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3、情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4、无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。

(二十三)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

(二十四)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。

(二十五)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。

(二十六)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

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(二十七)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1、A;2、B;3、O;4、AB;5、不详;6、未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6、未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

(二十八)签名。

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师与具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其她级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2、责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3、编码员:指负责病案编目的分类人员。

4、质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。 5、质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 6、质控日期:由质控医师填写。

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(二十九)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术与操作编码。

(三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性与难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:

1、一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2、二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

3、三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4、四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

(三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写

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本次住院的主要手术与操作名称。

(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:

切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术,但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ/甲 Ⅰ类切口 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其她 Ⅱ/甲 Ⅱ类切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其她 Ⅲ/甲 Ⅲ类切口 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其她 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1、0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2、愈合等级“其她”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

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