新版住院病案首页填写说明

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出

30

生后按照日

历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

(八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(十)身份证号:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》

5

新版住院病案首页填写说明

(GB/T2261、4)要求填写,共13种职业:11、国家公务员、13、专业技术人员、17、职员、21、企业管理人员、24、工人、27、农民、31、学生、37、现役军人、51、自由职业者、54、个体经营者、70、无业人员、80、退(离)休人员、90、其她。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。

(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1、未婚;2、已婚;3、丧偶;4、离婚;9、其她。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。

(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1、配偶,2、子,3、女,4、孙子、孙女或外孙子、外孙女,5、父母,6、祖父母或外祖父母,7、兄、弟、姐、妹,8/9、其她。根据联系人与患

6

新版住院病案首页填写说明

者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其她”,并可附加说明,如:同事。

(十七)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其她医疗机构诊治后转诊入院,或其她途径入院。

(十八)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。

(十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。

(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1、主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断

7

新版住院病案首页填写说明

指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其她诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其她诊断,包括并发症与合并症。

(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时就是否已具有,分为:1、有;2、临床未确定;3、情况不明;4、无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1、有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2、临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

8