号 度(m) 度(m) 度(m) 角(度) 定性 完整性 1.4.2自然条件

CH4绝对涌出量（m/min） 矿井瓦斯等级 3CH4相对涌出量（m/t） 年度瓦斯抽放量（百万立方米） 3煤与瓦斯突出日期 煤与瓦斯突出批准日期 煤尘爆炸性 煤层自燃倾向性 冲击地压 矿井最大涌水量 突出矿井瓦斯地质工作情况及井田不同区域瓦斯含量及其分布规律、涌出形式 邻近矿井瓦斯、煤尘、煤的自燃、煤与瓦斯突出等情况 m/min 3煤尘爆炸指数（%） 自燃发火期 井田水文地质条件 矿井正常涌水量 m 3 1.4.3开采工艺

开拓方式： 掘进方式 采煤方式： 采煤方法： 提升方式： 通风方式： 支护形式： 顶板处理方法： 供电方式 井筒情况 生产采区个数： 掘进工作面个数： 主要落煤方式： 采煤工作面个数： 运输方式： 通风方法： 反风方式： 工作面回采方式 工作面采高 名称 用途 井口标高 井底标高 长度 坡度 净断面 1.4.4主要设备

主要通风机型号 局扇型号 主排水泵型号 探放水设备型号 绞车提升设备型号 带式输送机型号 瓦斯抽放系统型号 闭锁断电装置型号 台数 台数 台数 台数 台数 台数 台数 台数 台数 入井电压 井下实际容量 @C_RJDY@ 井下固定敷设高压电缆型号 矿井排水能力（m/h） 井下需要容量 3 生产设备安全状况检测检验结果表 序号 生产设备名称 型号 数量 设备运行及安全附件状况 机械防护 电气防护 评价结果 备注

1.4.5仪器仪表

瓦斯监测系统型号 监测总数量 始用日期 光学瓦斯检测仪型号 便携式甲烷检测仪型号 CO测定仪型号 氧气测定仪型号 自救器型号 有害气体测定仪测定气体种类 监测参数种类 传感器调校方式 平均无故障时间 台数 台数 台数 台数 数量 1.4.6人员素质

全矿人数 工程技术人员人数 安技管理人员数 下井同时作业人数 职工在册人数 注册安全主任 下井人员中农民工、协议工、外 包工所占比例 程技术人员 高级： 中级： 初级： 特种人员人数 其中 绞车司机人数 安检员人数 放炮员人数 电钳工人数 信号工人数 瓦检工人数 持证人数 持证人数 持证人数 持证人数 持证人数 持证人数 持证人数

1.4.6其它情况

全矿通风系统复杂程度 总进风道和总回风道之间的联络巷道数量 总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 有无在水淹区积水面以下的采掘工作 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 矿井总进风量 采面粉尘浓度 地面消防水池容量 m/min 33矿井有效风量率 3 m 总粉尘 : mg/m 呼吸性粉尘 : mg/m m 3井下消防水管长度 地面爆破材料储存情况 井下爆破材料储存情况 有无瓦斯异常涌出区域 全矿近三个月瓦斯超限次数 近三年内供电系统故障检修次数 近三年内煤层自燃地点 近5年内伤亡事故 库房数： 炸药(t)： t 雷管： 万发 峒室数： 炸药(t)： t 雷管： 万发 处 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数： 火灾 瓦斯突出 有无未熄灭的火区 近三年内瓦斯突出次数 近三年内主扇故障检修次数 建矿以来曾发生重大事瓦斯（煤尘）爆炸故（指造成3人以上死亡水灾 或全矿或部分区域停产） 其他（注明事故类型）： 2 危险、有害因素识别与分析

依据安全法规和标准，采用检查表对危险、有害因素进行辨识与分析,分析结果如下： 评价单元 评价项目 危险、有害因素

3 安全管理评价

评价项目 存在的问题 安全生产责任制：煤矿企业（集团公司、总公司、矿务局、煤矿、井）必须建立、健全矿长（经理、局长、井长）安全生产责任制、分管副职安全生产符合要求 责任制、 职能部门的安全生产责任制、区（队）班（组）长安全责任制和各工种岗位安全责任制。