医疗机构 永和县中医医院 （组织机构代码： 40794240-3 ）

3 中 医 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□

健康卡号： 第 1 次住院 病案号：107944

姓名 郭爱英 性别2 1.男 2.女 出生日期 1958年 12 月 27 日 年龄 55岁 国籍 中国 （年龄不足1周岁的） 年龄 — 月 新生儿出生体重 — 克 新生儿入院体重 — 克 出生地 山西省 省（区、市） 临汾 市 永和 县 籍贯 山西 省（区、市） 临汾 市 民族 汉 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 身份证号 142634195812272848 职业 农民 婚姻 □现住址 山西 省（区、市）临汾 市 永和 县 电话 邮编 041400 户口地址 山西 省（区、市）临汾 市 永和 县 桑壁镇桑壁村 邮编 041400 工作单位及地址 — 单位电话 — 邮编 —— 联系人姓名 郭清莲 关系 嫂子 地址 桑壁镇桑壁村 电话 15503571365 2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院途径 □2 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 治疗类别 □入院时间 2013 年 05 月 22 日 12 时 入院科别 内科 病房 401 转科科别 — 出院时间 2013 年 06 月03 日 08时 出院科别 内科 病房 401 实际住院 12 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 创伤 疾病编码 —— 门（急）诊诊断（西医诊断） 外伤性头痛 疾病编码 —— 3 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□1 1.是 2. 否 实施临床路径：□2 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□2 1. 是 2. 否 辨证施护：□2 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□出院中医诊断 主病 创伤 主证 外伤所致，脉络受损 疾病编码 —— 入院病情 1 出院西医诊断 主要诊断 外伤性头痛 其他诊断 颈部软组织挫伤 疾病编码 —— —— 入院病情 1 1 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 —— 疾病编码 —— 病理诊断： —— 疾病编码 —— 病理号 —— 11.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □2 1.是 2.否 药物过敏 □6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 血型 □科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 病案质量 □ 手术及 手术及 操作编码 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈麻醉方式 麻醉医师 合等级 / / / / / / / / 11.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 离院方式 □3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 1 1.无 2.有，目的: 是否有出院31天内再住院计划 □颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ） 6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。