人负责。

5．住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。 6．外出患者应按时返院。

（三十七）执行医嘱制度

1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

2．值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。

3．执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。 4．除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。

5．抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生及时补开医嘱。

6．对有疑问的医嘱应了解清楚后方可执行。

7．护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对两次，做好查对记录。

（三十八）危重患者抢救配合制度

1．对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。

2．各临床科室应设抢救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。 3．各科室应制定有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。 4．严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

5．日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

6．及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。

（三十九）危重患者护理质量管理制度

1．对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。

2．及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

3．随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 4．危重、躁动患者的病床应有床档防护。

5．严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 6．保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 7．保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

8．责任护士要掌握患者一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）、主要病情（住院原因、目前的身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）、治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及具体措施、病情变化的观察重点。

9．保证各类管道畅通、位置正确，并妥善固定。

10．采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。 11．熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。 12．患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

13．做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

（四十）护理病例讨论制度 1．凡病情危重或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。 2．讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

3．讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。 4．主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

5．外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。 6．对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

7．讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

（四十一）病房物品管理制度

（一）一般制度

1．护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，分类并建立帐目，定期检查，做到帐物相符。

2．各类物资护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。

3．凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。 4．掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。

5．借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。

6．护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。 （二）被服管理制度

1．各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2．病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。 3．病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。

4．脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。 （三）器械管理制度

1．医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。

2．使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

3．精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

（四十二）治疗室工作制度

1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，并有明显标识。 6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。

8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（四十三）换药室管理制度

1．严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。

2．一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新消毒灭菌。

3．对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。

4．特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。

5．保持室内整齐、清洁，物体表面每天擦拭消毒一次，空气每天紫外线照射消毒一次，每月做空气培养一次，进行监测。

6．换药物品、器械按医院感染管理规范进行存放和处理。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

7．室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充 8．严格执行管理制度，无关人员不得入内。

（四十四）一次性医疗用品使用管理制度

1．领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。 2．一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。 3．科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。

4．使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染控制科、供应室、护理部、设备采购部门。

5．一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。

6．领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存

放，以防过期或污染。

7．所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

（四十五）住院病历管理制度

1．住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

2．患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

3．病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。 4．病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。

（四十六）纠纷病历管理制度

1．当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 2．完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时。护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

3．检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

4．可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。 5．备齐所有有关患者的病历资料。

6．迅速与科主任、护士长、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 7．封存后，由医务科指定专人保管。

（四十七）病区医用冰箱管理规定

1．冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。

2．冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3．冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。 4．冰箱内禁存私人物品。

5．需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液，应注明药物名称，配制时间、责任者。

6．抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7．若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。 8．冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

（四十八）护患沟通制度

1．新入院患者护士要主动介绍病区环境、设施功能、住院须知、病室病友，使患者能尽快适应住院环境。