3．会议内容：

（1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作。

（2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法。 护理核心制度落实情况

护理技术操作考核结果及存在问题 护理交接班存在的问题与解决办法

护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施 护理服务质量存在问题及整改措施

护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施

（3）专项护理质量督察信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法

（4）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患的整改措施落实情况

（5）应用护理不良事件评价结果，对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度的改进情况

（6）重点部门、重点护理环节护理质量和管理情况

（7）各级护士岗位职责履行情况，执行护理常规、操作规程情况 （8）通报劳动纪律执行情况

（9）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况 （10）通报护理文书书写质量评价结果及问题

（11）通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题 （12）危重患者护理措施落实情况及存在问题

（13）护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后规范化培训情况

（14）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、国内外考察、访问、学术会议）

（15）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术

（16）通报本院护理论文、护理科研、新业务、新技术开展情况 （17）护理教学情况及存在问题

（18）根据会议安排进行护理安全、护理不良事件进行讨论分析

（19）进行年度工作总结，解读护理发展规划、年度工作计划，每季度工作重点、月工作中心等

（三）护理质量管理委员会会议 至少每季度召开一次。 会议内容：

1．对全院护理质量进行评价，针对护理工作中普遍性问题进行分析、讨论，找出解决方法。 2．研究、协调和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉。征求各相关科室对护理工作的意见和建议。

3．修订、完善对全院护理规章制度进行。 4．进行护理不良事件分析讨论。

5．对护理人员的奖惩事例讨论，决定奖惩意见。 （四）专题会

根据具体情况，不定期召开各种专题会议，解决具体问题。 （五）实习护生带教老师会议

每年召开1～2次实习护生带教老师会议，学习教学大纲，向带教老师提出带教要求，总结本届实习护生带教情况，听取带教老师对实习护生的评价。 （六）全院护士大会

全院护理人员大会每年1~2次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，布置新一年的护理工作计划，护理质量讲评，护理安全、法制教育，以促进本院护理工作质量不断提高。 （七）晨会

由病区护士长主持，全体护理人员参加，在晨会交班后，根据值班人员交班报告，提出护理工作中存在的主要问题，布置当日工作，进行晨会提问。 （八）科务会

由病区护士长主持，全体护理人员参加，每月一次，总结和讲评本月护理工作情况，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下月护理工作重点。

（十七）工休座谈会制度

1．工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集。

2．工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。

3．临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录要详细、全面。

4．对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。 5．有关部门或人员接到临床科室提交的意见应及时作出反应，并将处理情况反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

（十八）护士长夜查房制度

1．夜查房由全院护士长轮流参加。

2．护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。 3．值班者要认真覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

4．查房内容：夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等。 5．值班者须按照护理部通知重点内容进行查房，如发现问题要在值班记录本上作详细记录，同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

6．如遇到值班护士有护理工作上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

7．遇到突发事件，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救工作。 8．值班护士长，及时向护理部提交值班记录，必要时作口头汇报。

（十九）午夜、节假日护理质量督导制度

1．执行护士长夜查房制度。

2．由护理部主任、科护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

3．加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。 4．重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。

5．根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器材的配备，危重患者抢救及护理措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

6．督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

（二十）护理执业人员准入制度

1．具有完全民事行为能力。

2．在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。

3．通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。 4．符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 5．经过执业注册取得护士执业证书。

6．须在护士执业注册有效期内从事护理工作（有效期5年）。 7．护士执业地点与执业注册地点一致。

（二十一）护士独立从事临床护理工作的管理规定

1.护士必须通过国家注册并获得执业资格，方可独立从事临床护理工作。 2.新分配护士未获得执业资格者按以下规定执行： （1）可独立从事患者的生活护理及基础护理工作。

（2）不得单独值班，必须在注册护士指导下进行工作。 （3）书写各种护理记录必须有执业护士修改、签字。 （4）可在执业护士指导下从事简单的护理技术操作。

3．护理部定期对各科室护士执业情况进行检查，凡发现有违犯护士执业规定者，根据情节轻重对护士长及科室予以处理（全院通报批评、扣罚科室综合目标管理分值5分、建议免除护士长职务）。

（二十二）护士管理规定

本规定所称护士系指经执业注册取得护士执业证书的卫生技术人员。 （一）不得允许下列人员在我院从事诊疗技术规范规定的护理活动： 1．未取得护士执业证书的人员。

2．未依照《护士条例》规定办理执业地点变更手续的护士。 3．护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。

4．进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。 （二）认真履行护士职责：

1．遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。

2．在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

3．发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师

提出。必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

4．应尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

5．积极参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从调遣。参加医疗救护。 （三）充分保障护士的合法权益。医院要加强对护士职业安全的保护，提供必要的防护物品，对生物的、化学的诸多危险因素进行防范，同时要求护士要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。 （四）从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，应当接受职业健康监护。 （五）加强在职护士培训，根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，积极开展对护士的专科护理培训。

（六）对优秀护士进行表彰、奖励，激发护士的工作积极性。

（二十三）护理新业务新技术准入制度

1．拟开展的新业务、新技术应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2．拟开展的新业务、新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3．开展护理新业务、新技术应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

4．拟开展的新业务、新技术必须经医院护理质量管理委员会讨论审批备案后方可开展。 5．临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6．护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，确保患者安全。

（二十四）护理文书管理制度

1．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．护理文书书写应当使用蓝黑墨水。

3．护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4． 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5．修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面或上方，签全名。

6．护士长经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7．护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8．各种护理文书应妥善保存，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等与医疗病历同时归档由病案室统一保存，其他护理文书由护士长负责管理，至少保存一年，检温单保存三个月，以备查阅。

（二十五）危重患者访视制度

1．护理部主任经常深入病房，了解危重患者情况并做好记录。 2．掌握患者的基本情况、主要症状与体征、采取措施、疗效等。 3．护理部根据患者情况，对采取的护理措施进行督导落实。