姓名 民族 学历 政治 面貌 出生年月 配 籍贯 家 偶 庭 参加工作时间 主 单位、职务 要 或职业 成 关系 姓名 员 情 其 况 出生 年月 政治 面貌 单位、职务或职业 他 成员 主 要 社 会 关 系 情 况 - 6 -

需 要 向 党 组 织 说 明 的 问 题 本人签名或盖章 年 月 日 - 7 -

入党 介绍人单位、职务或职业 介 签名或盖章 年 月 日 绍 人 意 见 介绍人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 - 8 -

支部大会通过接收申请人为预备党员的决议 支部名称 支部书记签名或盖章 年 月 日 上级党组织指派专人进行谈话情况和对申请人入党的意见 谈话人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 - 9 -