第八章 心血管系统

【学习目标】

1. 掌握：心肌灌注显像、代谢显像和门控心血池功能显像的原理、临床应用和各个参数

的生理参数的意义。掌握应用核素心肌显像对存活心肌状况的判断和心肌活力的分析。

2. 熟悉：各类介入和非介入状态下的心肌显像和门控心血池功能显像的正常和异常图像

所见。

3. 了解：、心肌受体显像、阳性显像和首次通过法心血池显像的相关内容。

【内容要点】

本章主要内容包括：心肌灌注及代谢显像、心脏受体显像、心肌阳性显像、门控心血池功能显像和首次通过法心血池显像。心血管核医学作为核医学中的重要分支，已成为心血管疾病现代化诊疗与研究的一种灵敏、准确、无创的重要手段。目前，心血管核医学不仅用于心血管疾病的诊断，更重要的是用于指导治疗、判断预后和评价疗效。

一．心肌显像

核素心肌显像是利用能被心肌细胞摄取、反映心肌细胞不同功能的几类心肌显像剂进行的显像，从不同方面提供心血管疾病的病理生理、生化演变的过程，在评价冠状动脉的储备功能、诊断心肌缺血、急性心肌梗死、判断心肌细胞活力、评价心脏交感神经功能状况等方面具有独特的临床价值。静脉注射心肌显像剂后，应用合适的准直器进行γ照相、SPECT和PET显像，也可应用门控装置行门电路心肌平面显像，获得心室舒张末期和收缩末期的心肌影像，计算心室功能参数(见表1)。正常影像：一般情况下只见左心室影像，影像清晰。右心室因心肌较薄可不显影或隐约显影。断层影像：左室各壁放射性分布均匀。异常图像：判断心肌灌注断层显像异常的原则是：同一心肌节段在两个不同方向的断面上连续两个或两个以上层面出现异常。通常异常类型分六种（见表2）。不同类型的心肌显像具有不同的特点（见附图1）。

心肌显像的临床应用

1.冠心病心肌缺血:⑴尽管冠脉造影显示冠脉狭窄程度大于50%即可诊断冠心病，但具有系列局限性：有创、难常规应用、只能观察三级以上血管病变、不能反映心肌血流灌注与细胞活性、无法提供冠脉狭窄的病理生理学意义。心肌灌注显像结合负荷试验可以准确评价心肌缺血的部位、范围、程度和冠状动脉的储备功能，还可检出无症状心肌缺血，提示冠状动脉病变部位，对早期诊断冠心病具有重要价值，其灵敏度和特异性可达90%以上，比运动心电图灵敏度高30％～35%，比超声心动图更直接、更准确。而且能同时测定心功能参数，评估心室各局部室壁运动。应用PET心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性

与SPECT相近，但特异性优于SPECT。⑵冠心病危险度分级：负荷心肌灌注显像可预测冠心病患者心脏事件（包括心脏病致死、非致死性急性心肌梗死）的危险性，做出危险度分级。并显示高危心肌灌注影像具有的特征。这对于了解冠心病患者是否处于不利事件的危险中，对确定治疗方案和预后估计具有重要临床价值。⑶冠心病的预测：负荷心肌灌注显像有助于冠心病概率的预测。对冠状动脉疾病的概率约为40％～70％范围的群体，负荷心肌显像的鉴别价值最佳，这类群体包括非典型胸痛、有主要危险因素但无症状或运动心电图阳性但无症状的患者。⑷冠心病治疗疗效的评价：心肌灌注显像是评价冠心病疗效的首选方法。目前已较广泛地应用于评价冠状动脉搭桥手术、经皮冠状动脉球囊扩张术、体外反搏治疗、激光心肌打孔治疗以及药物治疗前后心肌血流量的变化。尤其在血运重建治疗过程中具有重要作用。具体是①协助病例的选择。②监测病人有无围手术期心肌梗死；③确定治疗后冠状动脉狭窄解除与否，有无残存心肌缺血，是否需要再次手术治疗。④病变冠状动脉有无再狭窄。

2.心肌梗死：⑴急性心肌梗死的诊断 心肌灌注显像对急性心梗诊断灵敏度高达98%以上。99mTc心肌灌注显像特适用于对急性心梗的濒危心肌情况进行准确评价。在心梗后6小时几乎均表现为灌注异常。其病灶定位诊断的灵敏度高于心电图。对老年人出现的心梗症状和心电图改变都不典型、急性心梗合并左束支传导阻滞和心室肥厚心电图分析有困难时以及肺心病患者出现Q波时等判断是否有心肌梗死具有临床价值。但心肌灌注显像对心内膜下心梗（非Q波型）的准确性有限，也不能诊断右室心梗、鉴别急性和陈旧心梗。而亲心肌梗死灶显像有助于克服这些不足，如99mTc -PYP对Q波型心梗的灵敏度可达90%以上。⑵急性胸痛的评估：常规心电图检查对因急性心梗导致的急性胸痛敏感性和特异性很低。静息心肌灌注显像检测急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和冠心病的敏感性和特异性很高，在急性胸痛病因的鉴别诊断上有独特价值，可作为急诊首诊方法。如

99m

Tc-MIBI显像因无“再分布”现象，在发作时静脉注入显像剂，急诊处理后再进行延迟

显像，反映胸痛当时的心肌血流情况，诊断冠心病或急性心肌梗死的敏感性73%～100%，特异性60%～93%。⑶指导溶栓治疗：急性心梗治疗的关键是及时再通阻塞的冠脉，恢复局部心肌血供，挽救可逆缺血心肌。动态99mTc-MIBI心肌灌注显像通过观察心肌缺损的大小变化，能及时有效地判断溶栓效果指导治疗。在溶栓前注射99mTc-MIBI，然后进行溶栓，2～4小时后再显像时反映溶栓前血流灌注情况，24小时后重复进行显像，两次显像比较可观察疗效。若24小时影像不见好转并不意味抢救失败，可能是再通后出血或血肿所致，还需1～2周后复查，而“顿抑”心肌局部室壁运动的恢复可能需要更长的时间。⑷早期估计预后：心梗后进行负荷心肌灌注显像可为预后提供重要的信息,为临床医师采取相应处理对策提供帮助。呈现为正常或单支血管病变的小而固定的缺损提示为低危患

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者，心脏事件的年发生率大约为1％；心肌显像见梗死周围有明显的残留缺血灶、急性梗死的远处出现缺血（多支血管病变）和心肌显像剂肺摄取增高等提示为高危患者；如果左心室壁与心尖底部出现分离，则应怀疑为心肌梗死后室壁瘤形成。高危患者需要进一步采取血运重建等诊疗措施。心梗后病情稳定的患者的心肌灌注缺损大小可反映预后状况，静息时或溶栓后心肌灌注缺损范围较大者预后明显差。亲心梗病灶显像出现梗死灶显影持续2周以上者，表明有连续性细胞坏死或再梗死可能；梗死区较大且出现“炸面圈”样者，提示梗死中心区无残留血液灌注，心脏功能较差。两者的预后均较差。

3.存活心肌的判断 随着冠脉血运重建技术在冠心病治疗中的应用日趋广泛，心肌细胞存活状态等的判断显得更为重要。负荷与静息显像的综合分析、硝酸甘油等介入试验显像等，特别是心肌代谢显像可有效判断心肌的存活性等的状态。⑴疗效预测：术前准确预测心肌血流灌注减低区及室壁活动消失区心肌是否存活，是心梗再通术后局部心室功能能否恢复的重要依据。18F-FDG PET心肌断层显像检测心肌存活的阳性和阴性预测值达在80％以上，当心肌灌注显像呈缺血改变，葡萄糖代谢显像有摄取的冬眠心肌节段，冠脉血运重建治疗的效果最佳，局部室壁运动异常的心肌节段射血分数可迅速得到恢复；而葡萄糖摄取减低的心肌节段，术后心室功能改善不明显。⑵预后估计：18F-FDG代谢显像对冠心病左室功能障碍预后估计亦有重要价值。代谢/血流显像不匹配的患者接受血运重建手术治疗后，心脏事件发生率明显低于药物治疗患者。有存活心肌的手术治疗的效果优于药物治疗。

⒋其他心脏疾病 ⑴心肌病：扩张型心肌病和冠状动脉粥样硬化引起的缺血性心肌病心肌灌注显像均可见心腔扩大，心肌壁变薄，但前者呈现为普遍性稀疏或缺损，而患者的异常与冠脉血管分布的节段呈一致。肥厚型心肌病特殊表现为非对称性肥厚（以室间隔和心尖部为多，）和心室腔变小。室间隔与后壁的厚度比值可大于1.3。病毒性心肌炎表现为不规则稀疏，可累及多个室壁，而心室腔一般不扩大。心脏神经受体显像可在心脏结构发生改变之前出现异常。特发性心肌病患者心肌的123I-MIBG的摄取活性与心内膜活检标本测定结果具有良好相关性。⑵充血性心力衰竭：心脏受体显像具有预测充血性心力衰竭病情、反映治疗效果、估计预后，甚至直接判断病人能否存活的作用。如患者的心肌摄取

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I-MIBG明显减低，这与心脏去甲肾上腺素储存耗尽的病理生理学改变相一致；还与不

同的左室功能障碍指标有关，与预后呈相反关系。⑶糖尿病心肌损害：心肌灌注显像可评估糖尿病患者无症状的心肌缺血改变；心脏神经受体显像可以早期发现自发性的神经病变。交感神经机能评价以123I-MIBG显像为首选方法。⑷微血管性心绞痛患者因冠状小动脉病变所致的心绞痛，故冠状动脉造影为正常。但应用心肌灌注显像时，约有半数的患者表现为不规则的分布异常，提示心肌有缺血改变。

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表1:心肌核医学显像技术方法

显像方法

平面显像

显像设备

γ相机 或SPECT 应用SPECT

原理

见γ相机成像原理

特 点

断层显像

门控心肌断层显像

应用SPECT 应用PET

PET心肌显像

应用PET

不同体位可以显示左心室壁的不同节段，获得心室舒张末期和收缩末期的心肌影像，并可以计算心室功能参数

通过自身轮廓或椭圆形轨道⑴可获得左心室心肌短轴、水平长轴和垂使探头贴近胸壁进行断层采直长轴断层图像。⑵显示的影像信息优于集，再用心脏断层处理软件及心肌平面显像.⑶可以进行功能参数的测合适的滤波进行断层重建. 定.

采用生理信号多门电路技术⑴显示心肌灌注断层影像.⑵可观察室壁自动、连续、等时地采集图像,运动.⑶获得多个心功能参数.⑷显示常重建后获得心室从舒张末期规心肌灌注断层显像难以分辨的微细异到收缩末期再到舒张末期的常 系列心肌断层影像，

先进行透射显像，测定光子的⑴可测定心肌每克每分血流量, 评价心组织衰减以校正发射图像，然肌血流储备,并根据血流情况判断心肌存后进行发射显像,利用符合线活性.⑵显像具有较高的计数效率和统计路和电子准直的原理进行心学可靠性，图象分辨率高、均匀性好.⑶肌断层显像和定量测定。 因应用衰减校正技术,其特异性明显高于

SPECT

表2: 心肌灌注断层显像异常及其意义

影像表现

可逆性缺

负荷显像心肌分布缺损或稀疏，静息或延迟显像填充或“再分布”

运动和静息(或延迟)显像都存在分布缺损而没有变化。

负荷显像分布缺损，“再分布”或静息显像部分填充，心室壁可逆性缺损和固定缺损同时存在。

负荷及静息显像均见多处小范围，与冠脉分布不一致、严重程度不同的稀疏或缺损区。 负荷显像分布正常，静息或延迟显像分布稀疏或缺损；或者负荷显像分布缺损，静息或再分布显像原缺损更严重。

临床意义

见于可逆性心肌缺血

多见于心肌梗死、心肌斑痕和冬眠心肌

提示心肌梗死伴缺血或侧枝循环形成。

见于心肌病、心肌炎等

常见于严重的冠状动脉狭窄、稳定性冠心病及急性心肌梗死接受了溶栓治疗或经皮冠状动脉成形术治疗的患者，也可见于个别正常人，一般情况下此种现象多为存活心肌。

提示左心室功能减低，在冠心病患者中，多提示为多支冠脉病变或左前降支严重狭窄，是患者处于高危状态、预后不良的指标之一

损

固定缺损 部分可逆性缺损

花斑型改变

反向再分布

肺摄取指数

是肺部像素平均计数除以左室壁像素平均计数即肺/心比值，它反映肺摄取显像剂的相对量（201Tl心肌灌注显像正常值<0.5）。正常人运动或静息状态下肺不摄取或很少摄取心肌灌注显像剂

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