样表

广州市公共租赁住房保障申请表

蓝色部分为申请人填写部分 申请人姓名 户籍地址 户籍地所属 区、街（镇） 居住地址 张三 №：穗公租房申字 号 申请保障人口 3 越秀区 豪贤路 ×× 街（巷）×× 号 ××房 越秀区北京街 户籍地所属 社区居委会 越秀区 豪贤路 ××街（巷） ××号 ××房 联系电话（手机） 136×××××××× 大马站 联系电话（固话） 8333×××× 申请保障方式 √住房租赁补贴 □承租公共租赁住房 此项为单选，申请对象仅限选择一种保障方式，请在对应项前打“√”

广州市住房保障办公室印制

申请公共租赁住房保障提交资料清单 *一、广州市公共租赁住房保障申请表一份；

*二、广州市居民家庭经济状况核对申报表（简称申报表） 一份； *三、户口簿复印件（一式两份）：共（ ）本，共（ ）页； *四、居民身份证复印件（一式两份）：共（ ）份； 五、住房证明：

*（一）申请公共租赁住房保障住房情况声明书一份； （二）房产证复印件：共（ ）份，（ ）页；

（三）租本（租约、租赁合同等）复印件：共（ ）份，（ ）页； （四）承租单位公房情况证明：共（ ）份；

（五）其他： 。 *六、收入证明：

（一）收入证明：共（ ）份；

（二）收入证明（农村居民）：共（ ）份； （三）收入声明书：共（ ）份；

（四）《退休证》：共（ ）份；退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件：共（ ）份； （五）《失业证》：共（ ）份；

（六）个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件：共（ ）份； （七）其他： 。 七、家庭资产证明：

（一）《房产评估申报表》及相应产权权属文件：共（ ）份； （二）《机动车辆情况申报表》：共（ ）份；

（三）其他： 。

八、低收入困难家庭证复印件（ ）份，城镇居民最低生活保障金领取证复印件（ ）本，总工会特困职工优惠证复印件（ ）本；

九、享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明：共（ ）份、孤老证明：共（ ）份、三级以

上（含三级）残疾人证明：共（ ）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明：共（ ）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明：共（ ）份； 十、婚姻证明复印件：共（ ）份； 十一、计生证明：共（ ）份；

十二、申请公共租赁住房保障继承情况声明书：共（ ）份；

十三、共同申请/非共同申请公共租赁住房保障声明书（申请人离异且子女已满18周岁适用）：

共（ ）份；

十四、属第二序列申请对象，提供经济适用住房准购证复印件：共（ ）份； 十五、领取住房租赁补贴银行账户复印件：共（ ）份； 十六、其他： 1

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请参阅本表P11页“申请资料”提供相关资料，并按要求填写本清单，带“*”为申请时必须提供的资料。 。

第二序列申请对象是指《广州市住房保障办公室关于暂停受理申购经济适用住房申请有关问题的通知》实施前正在轮候经济适用住房和已提交申请（含准购证延期申请）的，现申请轮候公共租赁住房的对象； 2. 带“*”的资料为必须提供的申请资料，其他资料由申请对象按规定根据家庭实际情况提供； 3. 本清单由申请对象填写，受理申请的工作人员根据对象提交的资料进行核对； 4. 申请对象提交申请资料时，须按清单所列的资料顺序整理提交。

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第一部分：申请对象填写部分

一、申请人及家庭成员承诺

本人 张三 （身份证码： 44010×××××××××××××）是公共租赁住房保障申请人，本家庭（本人及共同申请的家庭成员）现就申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下：

一、 本家庭已详细阅读并清楚本表第三部分“公共租赁住房保障申请登记须知”的内容及相关法律法规、规章等规定，并承诺将严格遵守所有规定。

二、本家庭同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭的资产和收入状况。同时，同意涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。

三、本家庭承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。同时清楚：根据现行住房保障法律法规、规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障的，住房保障部门有权取消本家庭的公共租赁住房保障资格，本家庭须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴、租金补助、罚款、在规定期限内不再受理住房保障申请及将有关情况载入本市个人信用联合征信系统等处理决定。本家庭清楚骗取公共租赁住房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。

四、本家庭承诺，当家庭人员、家庭年可支配收入、资产、住房、婚姻状况等住房保障条件发生变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自改变之日起30日内向户籍所在街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。

五、本家庭承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在1个月内退回原租住的直管房、单位自管房；在领取公共租赁住房租赁补贴后3个月内退回原租住的直管房、单位自管房。若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房、单位自管房。

六、本家庭已清楚只限申请承租1套公共租赁住房，若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。

签名（请用正楷签名） 联系电话 申请人 张三 135 ×××××××× 请认真阅读声明家庭成员 李四 136 ×××××××× 内容并签名。填写家庭成员 张小 137 ×××××××× 不全的，不予受理。 家庭成员 家庭成员 家庭成员

20××年 ×× 月 ×× 日

注：1. 申请人应年满18周岁且具有完全民事行为能力，共同申请的家庭成员应当具有法定赡养、抚养、扶养、收养关系。

2. 申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人及其联系方式。

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二、家庭成员情况

是否在申请之日前5年内在本市转移房产产权 否 否 否 是否享受过购房优惠政策 否 否 否 是否属于超生且未缴纳社会抚养费或缴纳社会抚养费未满5年的子女 序号 姓名 是否属本与申请性市市人关系 别 区城镇户籍 是否在本婚姻市工状况 作或居住 身份证号码 工作单位 上年度可支配收入（元） 1 2 3 4 5 6 张三 李四 张小 申请人 男 配偶 儿子 女 男 是 是 是 是 是 是 已婚 44010××××××××××××× 已婚 44010××××××××××××× 未婚 44010××××××××××××× 广州市××公司 广州市××公司 无 30000 30000 0 否 否 否 如无工作单位的需填写“无”， 不能留空。 如无收入，请填写，不能留 “0” 空。 注：1.“购房优惠政策”是指购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房和落实侨房政策专用房；

2.“申请之日前5年内在本市转移房产产权”指在申请之日前5年内在本市购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖过房产； 3. 如家庭成员较多，可另A4纸附后。 4. 无工作单位的填写“无”。

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