附件1

职业病防治技术支撑机构调查表

(公立机构填报)

填报单位（盖章）： 一、机构基本情况 机构名称 机构行政区域 联系方式 机构类型（单选） 省（市）， 市（区）， 县（区） 联系人： ，联系电话 ，E-mail □职业病防治院所；□疾病预防控制中心；?综合性医疗机构；□其他卫生健康部门所属机构 上级卫生健康行政部□国家级；□省级；□市级；□县级 门行政层级 职业病防治工作场所 建筑总面积 平方米，实验室建筑总面积 平方米 内设机构设置情况 □有职业病防治科室；□无 各类专业人员共 人，其中，专职 人，兼职 人；卫生相关专职业病防治专业人员 业1人员 人（含专职和兼职），工程相关专业2人员 人（含专职和兼职）。 专业人员职称分布 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 □政策研究；□法规标准制定；□宣传教育；□科技规划；?监督检测及事故检测；□职业健康检查；□职业病诊断；□职业病技术支撑工作开展情报告；□重点职业病监测；□职业病救治与康复；□化学中毒救况（可多选） 治；□核辐射救治；?职业病危害工程治理技术研究；□职业病个体防护技术研究；□职业卫生技术服务；□放射卫生技术服务；?化学品毒性鉴定 2016-2018年财政投国家财政投入经费 万元； 省级财政投入经费 万元 入职业病防治经费 市级财政投入经费 万元； 县区财政投入经费 万元 二、监督检测 职业健康执法监督检?有（有计量认证或实验室认可资质及相关能力）； 测能力 ?无（如选无，此部分内容不用填写） 职业病危害检测实验室 ?有 平方米；?无 粉尘：□总尘，□呼尘，□游离二氧化硅； 化学因素：□金属类，□非金属类，□有机类，□农药类； 职业病危害检测能力 物理因素：□噪声，?高温，□振动，□紫外辐射； 放射性因素：□放射防护，?核素分析，?个人剂量监测，?生物剂量估算。 共有 人，其中，卫生相关专业1人员 人，工程相关专业2人相关专业人员 员 人。 设备共 台/套，总资产 万元。 现场采样设备 台/套；物理因素检测设备 台/套；粉尘相关仪器设备 检测设备 台/套；化学毒物检测设备 台/套（?气相色谱仪、□原子吸收光谱仪、?原子荧光光谱仪、□高效液相色谱1

仪、□气相色谱-质谱联用仪、□离子色谱仪、□ICP-MS）；放射防护现场检测设备 台/套（?X、γ剂量率仪、?中子测量装置、?α、β表面污染监测仪）； 放射实验室检测设备 台/套（?高纯锗γ能谱仪、?热释光剂量仪或其他测读装置）。 相关专业车辆 采样检测车辆 辆； 2016-2018年业绩 监督检测 次； 2016-2018经费保障 监督检测财政经费保障 万元； 三、职业病诊断 职业病诊断能力 ?有；?无（如选无，此部分内容不用填写） □职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病；□职业性皮肤病；□职业性眼病；□职业性耳鼻喉口腔疾病；□职业性化学中毒；□物理职业病诊断业务范围 因素所致职业病；□职业性放射性疾病；□职业性传染病；□职业性肿瘤；□其他职业病 是否单独设置职业病?是；?否 诊断办公室 诊断医师共 人，其中，职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病诊断具有职业病诊断医师医师 人，职业性皮肤病诊断医师 人，职业性眼病诊断医师 资格人数 人，职业性耳鼻喉口腔疾病诊断医师 人，职业性化学中毒（各类人员可重复统诊断医师 人，物理因素所致职业病诊断医师 人，职业性放计） 射性疾病诊断医师 人，职业性传染病诊断医师 人，职业性肿瘤诊断医师 人，其他职业病诊断医师 人。 诊断医师职称分布 高级职称 人，中级职称 人 □普通X光机；□CR；□DR；□CT；□肺功能仪；□B超；□彩超；?心电图仪；?脑电图仪；?裂隙灯；□纯音电测听仪；□相关仪器设备 遗传学数字图像分析系统；□自动生化分析仪；?血细胞自动分析仪；□尿液分析仪； 2016-2018年职业病职业病诊断登记人数： 人；诊断职业病人数： 人 诊断 2016-2018年经费保障 财政经费保障 万元；收费保障 万元 四、职业病治疗与康复 ?门诊，?病房，?门诊和病房均有；?无（如选无，此部分内职业病治疗与康复能力 容不用填写） 职业病门诊和病房 总建筑面积 平方米；床位 张 相关专业人员 专业人员总数 人，其中，医师 人，护士 人，医技人员 人。 医师职称分布 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人 ?尘肺病及其他呼吸系统职业病；?职业性化学中毒；?职业性可治疗职业病种类 皮肤病；?职业性眼病；?物理因素所致职业病；?职业性放射病；?其他职业病 2016-2018年收治病例 收治病例 人，其中，治愈 例，好转 例，死亡 例。 2016-2018年经费保障 财政经费保障 万；收费保障 万 五、职业病报告、重点职业病监测及职业健康风险评估 2

（一）职业病报告 职业病报告职责 ?有；?无（如选无，此部分内容不用填写） 相关专业人员 专职 人；兼职 人；?无 人员职称分布 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人 2016-2018年职业病按时上报病例 人，延时上报病例 人 报告 未按时报告原因（可多?人员不足；?经费不足；?设备不足；?信息化建设落后；?其选） 他： 。 （二）重点职业病监测 重点职业病监测职责 ?有；?无（如选无，此部分内容不用填写） 相关专业人员 专职 人，兼职 人；?无 2016年重点职业病监测 监测种类 类，监测企业 个，监测 人，上报病例 人。 2017年重点职业病监测 监测种类 类，监测企业 个，监测 人，上报病例 人。 2018年重点职业病监测 监测种类 类，监测企业 个，监测 人，上报病例 人。 未全面上报重点职业病?人员不足；?经费不足；?设备不足；?信息化建设落后；?其监测数据原因（可多选） 他： 。 （三）职业健康风险评估 职业健康风险评估职责 ?有；?无（如选无，此部分内容不用填写） 相关专业人员 2016-2018年职业健康风险评估情况 未开展风险评估的原因（可多选） 专职 人，兼职 人；?无 开展职业健康风险评估因素 种 ?人员不足；?人员能力不足；?经费不足；?设备不足；?信息化建设落后；?上级未布置；?其他： 。 六、基地建设 （一）化学中毒救治基地 □是，国家投资 万元，地方配套 万元； 是否为基地 ?否（如选无，则此部分内容不需要填写） 参与基地运行专业人员 人，其中，专职运行 人； 相关专业人员 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 基地建筑面积 平方米；床位 张 抢救室：□有，床位 张；?无 工作场所 手术室：□有，建筑面积 平方米；□无 洗消室：□有，建筑面积 平方米；□无 设备共 台/套，总资产 万元； 设备总体情况 化学中毒救治专用车辆有 辆 ?应急处置能力；?中毒检测能力；?诊断和救治能力；?化学中基地业务能力 毒信息咨询服务；?科研能力 运维经费 万元/年，财政保障 万元/年；2016～2018年培基地运行情况 训 人次；演练 次；2016～2018年参与化学中毒突发事件3

应急处置 次。 （二）核辐射救治基地 □是，国家投资 万元，地方配套 万元； 是否为基地 ?否（如选无，则此部分内容不需要填写） 参与基地运行专业人员 人，其中，专职运行 人； 相关专业人员 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 基地建筑面积 平方米，床位 张 抢救室：□有，床位 张，□无 工作场所 手术室：□有，建筑面积 平方米，□无 洗消室：□有，建筑面积 平方米，□无 设备共 台/套，总资产 万元； 设备总体情况 核辐射救治专用车辆有 辆 ?现场急救能力；□急性放射病院内救治能力；□内污染患者救基地业务能力 治能力；□放射损伤分类能力；□稳定碘指导服用能力 运维经费 万元/年，财政保障 万元/年；2016～2018年基地运行情况 培训 人次；演练 次；2016～2018年参与核与放射事故应急处置 次。 七、中介服务情况 □职业卫生技术服务机构资质（?甲级，□乙级，□丙级）； 职业健康相关中介服□放射卫生技术服务机构资质；?职业健康检查机构；□化学品务情况 毒性鉴定机构 1.职业卫生技术服务机构：专业人员数量 人，其中，国家级培训 人，省级培训 人。 专业人员数量 2.放射卫生技术服务机构：专业人员数量 人，其中，国家级（各类机构人员可重培训 人，省级培训 人。 复统计） 3.职业健康检查机构：专业人员总数 人，其中，主检医师 人，护士 人，医技人员 人，职业病诊断医师资格 人。 4.化学品毒性鉴定机构：专业人员数量 人。 1.职业卫生技术服务机构专业人员：工程相关专业2 人，公34专业人员专业分布 共卫生相关专业 人，卫生检验相关专业 人，放射（各类机构人员可重卫生相关专业5 人。 复统计） 2.放射卫生技术服务机构专业人员：放射相关专业 人，非放射相关专业 人。 是否为检查机构：?是，?否（如选否，则此项内容不需要填写）； 健康检查类别：?粉尘类，□化学因素类，□物理因素类，□放射性因素类，□生物因素类，□其他类； 仪器设备配备：□普通X光机；□CR；□DR；□CT；□肺功能仪；职业健康检查机构有□B超；□彩超；?心电图仪；?脑电图仪；?裂隙灯；□纯音电关情况 测听仪；□遗传学数字图像分析系统；□自动生化分析仪；?血细胞自动分析仪；□尿液分析仪； 有无体检车：?有 辆，?无； 有无职业健康检查信息系统：?有，?无； 4