病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。 （4）相关辅助检查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、谁负责”的原则，非护士执行的医嘱具体执行人及执行时间见相关报告单、病程记录等。 79 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容 缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单 0.5/处 80 辅助检查报告单 5/项 81 手术病历在手术前完成常规辅助检查项目，包括：血常规、尿粪常规（急诊除外）、凝血功能检查、生化检查、病毒项0.5/项 目检查、心电图、胸片等。 输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（检查项目应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目） 丙级 82 83 84 出 院 记 录 每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范 0.5/张 缺出院记录或未在病人离院前完成 出院记录缺项或不规范。内容包括入院日期、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息 出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事项、医师签名等 缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成 丙级 85 0.5/项 86 87 2 丙级 六、 出院 记录 或 死亡 记录 死 8分 亡 记 录 88 死亡记录不规范。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗0.5/项 经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等 缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成 丙级 89 90 死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持，内0.5/项 容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、记录者签名等 死亡病历中缺临终心电图 死亡病历中的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间 9/ 15

91 92 2 0.5/处 93 死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》 第一联-1、 死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致） 按照护理文书质量评定标准执行 乙级 七、护理文书 10分 94 按照护理评分标准扣分折算 95 96 97 98 八、 其他 书写 基本 要求 5分 99 病危患者缺病危护理记录单 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误 同份病历内容前后自相矛盾 病历中必备的医疗文书整页缺失 丙级 丙级 丙级 1/处 丙级 100 手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。 手写取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）及病程中上级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。 0.5/处 电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 各种文书书写不规范、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦0.5/处 草难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确。 除上述条款中特别标注的手写签名扣分项以外，其他部分的电子病历打印件缺手写签名。 0.5/处 101 102

三、病案质量评级条款：

（一）丙级病历18条：

1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；

2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写； 3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；

4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；

5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者

（主刀）未参加讨论；

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；

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7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；

8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）； 9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录； 10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；

11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医

疗文书的整页缺失；

12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书

面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名； 13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书； 14、缺出院记录或未在病人离院前完成；

15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成； 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成； 17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误； 18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

（二）乙级病历16条：

1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外） 2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）； 3、缺阶段小结；

4、缺有创诊疗操作记录；

5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录； 6、病危（重）患者缺病危（重）通知书；

7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；

8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；

9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录； 10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；

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13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致； 14、医嘱缺签名：

（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。

（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。

15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第1联-1）；

16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、

危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致）。

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