首次病程记录 5分 22 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写 首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断),或诊疗计划不具体 新病人入院后未连续三天病程记录(含首次病程记录,共3天) 未按下列规定时限书写病程记录: 病危患者根据病情变化随时书写,每天至少1次,时间记录到分钟; 病重患者至少2天记录一次; 病情稳定的患者,至少3天记录一次 病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 缺更改重要医嘱理由的记录 输血记录不完整,缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 缺危急值处理情况的病程记录 缺抢救记录或未在抢救结束后6小时内据实补记的记录(患者放弃抢救除外) 抢救记录书写不规范 缺转科记录(包括出科记录、入科记录) 缺阶段小结 转科记录、阶段小结记录不完整、不规范 缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名 疑难病例讨论记录:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录 5/ 15
丙级 23 24 2/项 2/次 25 2/次 26 27 28 2/次 5 2/项 29 三、病程记录一般35分 病程记录10分 2/次 30 31 32 33 34 35 36 2/次 乙级 2 乙级 乙级 2 乙级 37 2/次 38 乙级 39 疑难危重病例讨论记录不规范,内容简单或缺分析或内容有明显缺陷,缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等,缺记录者签名 病危(重)患者缺病危(重)通知书 病危(重)通知书各项内容填写不完整,不准确 患者出院前24小时内缺上级医师(主治或主治以上医师)病情评估并同意出院的病程记录 有会诊医嘱缺会诊单 有会诊记录缺医嘱,或有会诊缺反映会诊意见执行情况的病程记录 患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录 患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录 科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 患者入院后48小时内缺上级医师(主治或主治以上)的病情评估记录 缺术前小结 2/次 40 41 42 乙级 1 2 43 44 45 上级医师查房10分 46 乙级 2/项 乙级 乙级 47 5 48 49 2 5 50 术前小结:记录内容不完整、不规范,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、0.5/项 注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等 围手 术期 记录 10分 51 术前讨论记录:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术缺术前讨论记录,或术者(主刀)未参加讨论。 具体要求: ① 1~3级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前讨论; ② 4级手术及4级治疗性操作必须由科主任(或副主任)主持的全科讨论; ③ 非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的基础上进行全院讨论; ④ 择期手术在术前72小时内完成。 丙级 6/ 15
术前讨论记录不规范,内容包括术前准备情况、手术指征、52 手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、0.5/项 讨论日期、记录者签名等 53 特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处(科)审批报告单 乙级 54 请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处(科)审批报告单 乙级 55 缺手术记录或未在术后24小时内完成 丙级 56 手术记录由第一助手书写且无术者(主刀)签名 5 手术记录不规范、不完整。手术记录包括一般项目(患者姓57 名、性别、科别、病房、床位号、住院号(病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、0.5/项 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等 58 缺植入性医疗器械使用知情同意书(含条形码) 丙级 59 缺首次术后病程记录,应由参加手术的医师在术后即时完成 乙级 60 缺连续三天术后病程记录(日间手术除外) 2/次 术后病程记录不规范。内容包括手术时间、术后诊断、麻醉61 方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当2 特别注意观察的事项等 62 缺麻醉术前访视记录(术者实施的局麻手术除外) 丙级 麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号(病案号)、患者一般情况、简要病史、63 与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、0.5/项 麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 64 缺麻醉记录(术者实施的局麻手术除外) 丙级 麻醉记录不完整、不规范。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日65 期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉0.5/项 期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 66 缺麻醉术后访视记录(术者实施的局麻手术除外) 丙级 7/ 15
67 麻醉术后访视记录内容不规范、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号(病案号)、患者一般情况、麻醉恢复情况,清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期 缺手术风险评估记录 手术风险评估记录不完整、不规范。要求由手术医师、麻醉医师(术者实施的局麻手术,麻醉医师栏由术者签字)和巡回护士在术前24小时内对病人进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名 缺手术安全核查记录 0.5/项 68 丙级 69 0.5/项 70 丙级 71 手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应对血型、0.5/项 用血量进行核对,以及手术医师、麻醉医师(术者实施的局麻手术,麻醉医师栏由术者签字)和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字 体腔内手术缺手术物品器械清点记录。由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成 手术、麻醉、输血(包括备血)、放疗、化疗、特殊检查(治疗)等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或缺任何一方签名 医疗知情同意书内容(除双方签名之外内容)记录不规范、不完整。 具有完全民事行为能力的患者,非患者本人签署的知情同意书,病历中缺授权委托书 知情同意书非患者本人签名,但与授权委托书的被授权人签名不一致 缺长期或临时医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间,有医师、护士签名。 (1)纸质手写病历,如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同,可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。 (2)使用电子签名进行身份认证的电子病历系统,开具或执行医嘱自动生成可靠的电子签名,具有法律效力,无需手写签名。 (3)因条件限制,尚未使用电子签名进行身份认证的电子8/ 15
72 丙级 四、 医疗 知情 同意 书及 授权 委托 书 10分 73 丙级 74 75 2/项 丙级 76 乙级 77 五、 医嘱 单及 辅助 检查 报告 单 12分 丙级 医 嘱 单 78 乙级