血时可有血块 四、问诊要点

相关疾病史及诱发因素（饮食、药物） 呕血咯血鉴别、黑便（食物、药物），并排除相关情况 特点：次数、量、颜色、性状及变化

对功能性健康型态的影响：循环血量不足、情绪

五、护理诊断（出并发症外其余诊断要写相关原因） 组织灌注量不足：与上消化道出血所致血容量不足有关 活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关 恐惧：与大量呕血与黑便有关 潜在并发症：休克

腹 泻

一、 定义：（相对正常排便的定义） 排便次数增多：增加≥ 3次/日

性状：稀薄(含水分> 80%)或带有黏液脓血或未消化食物 量：总量增加> 200克/日

二、 病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！机制了解就行，写在

上面是为了方便大家理解性记忆） 分泌性腹泻：机制：

胃液分泌----胃壁细胞和主细胞 肠道分泌----黏膜隐窝细胞

肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 > 吸收 分泌性腹泻 分泌增加 吸收不变

临床表现：大量水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后腹泻不止 ，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆 因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。 渗透性腹泻：机制

肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收<分泌：吸收减小 分泌不变

临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭 禁食或停药后腹泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压 粪中电解质含量不高 渗出性腹泻;机制;

黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。 临床表现

粪中脓血粘液，伴有腹痛发热 部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重） 动力性腹泻 :机制：

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻 临床表现

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粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛 吸收不良性腹泻：机制：

肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收<分泌; 吸收减少 分泌不变 临床表现：

粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成

三、伴随症状：发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀

腹部包块，重度失水 四、问诊要点：

腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史 腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素 功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质 诊断治疗及护理经过 五、护理诊断

腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关 体液不足：与长期腹泻有关 营养失调：与长期腹泻有关

皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关

便 秘

一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结,并常有排便困难的感觉。

二、发生条件：1、内容物足量 2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能） 3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、临床表现：次数减少，粪便量少，干结，排便困难 腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感 肛门疼痛、肛裂、痔疮

四、问诊要点：疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动 排便频率、性状、量、费力程度

对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对 诊断、治疗及护理经过 五、护理诊断

? 便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关 ? 慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关

? 组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关 ? 知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识

黄 疸

一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常值：血清胆红素浓度为（μmol/L）：1.7—17.1为正常 17.1—34.2为隐性

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黄疸 超过34.2为黄疸

二、分类：按病因学：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性） 三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因） 1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。 2、临床表现：

溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。 急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿 慢性溶血：贫血、黄疸、脾大

实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-），粪胆原增加 四、肝细胞性黄疸：

1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等） 其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。 肝硬化、肝癌。

2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，致血中非结合胆红素增高，又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除，一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外，因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排除受阻而反流进入血液循环，导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。

3、临床表现：肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

实验室检查：游离胆红素、结合胆红素均增加，尿结合胆红素（+） 五、胆汁淤积性黄疸 1、病因：（1）肝内：①胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化 ②肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等 （2）肝外：①胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；

②壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。

2、发病机制：由于肝道梗阻、胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压力升高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合血红胆红素增高，引起黄疸。此外，胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。

3、临床表现：胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。

实验室检查：总胆红素增高，结合胆红素增高为主，尿结合胆红素（+），尿胆原粪胆素减少或缺如

六、诊断要点：1、病因与诱因

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2、确定有无黄疸：通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。

3、黄疸的程度：粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度 4、对功能性健康型态的影响：皮肤、形象、睡眠 七、护理诊断：

1、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关 2、体象紊乱：与黄疸所致皮肤，黏膜和巩膜发黄有关 3、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关

4、舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关

抽搐与惊厥

1．定义：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。

惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性，伴有或不伴有意识丧失。 2临床表现

全身性抽搐 ：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现 典型：癫痫大发作(grand mal) 高热惊厥 癔症性惊厥：青年女性 子痫

局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现 常见部位：口角，眼睑，手足等 手部最典型——“助产士”手

踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。 3．伴随症状

? 发热: 小儿的急性感染 ? 窒息：舌后坠 ? 缺氧：耗氧增加

? 跌伤、舌咬伤、两便失禁

? 血压增高:高血压病、肾炎、子痫

? 脑膜刺激征: 脑膜炎、蛛网膜下腔出血 ? 剧烈头痛:颅内占位性病变、 急性感染 ? 意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病 4问诊要点

? 相关病史、诱因

? 抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态 ? 发作意外：有无大小便失禁、舌咬伤 ? 伴随症状与体征

? 功能性健康型态的影响：排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态（体温过高）

? 诊断、治疗、护理经过 ．5护 理 诊 断

? 有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关

? 潜在并发症：窒息、高热

? 排尿障碍或排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关 ? 恐惧：与不可预知的惊厥发作有关

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