健康评估知识点总结 下载本文

血时可有血块 四、问诊要点

相关疾病史及诱发因素(饮食、药物) 呕血咯血鉴别、黑便(食物、药物),并排除相关情况 特点:次数、量、颜色、性状及变化

对功能性健康型态的影响:循环血量不足、情绪

五、护理诊断(出并发症外其余诊断要写相关原因) 组织灌注量不足:与上消化道出血所致血容量不足有关 活动无耐力:与呕血与黑便所致贫血有关 恐惧:与大量呕血与黑便有关 潜在并发症:休克

腹 泻

一、 定义:(相对正常排便的定义) 排便次数增多:增加≥ 3次/日

性状:稀薄(含水分> 80%)或带有黏液脓血或未消化食物 量:总量增加> 200克/日

二、 病理生理学分类和临床表现:(临床表现要记住!机制了解就行,写在

上面是为了方便大家理解性记忆) 分泌性腹泻:机制:

胃液分泌----胃壁细胞和主细胞 肠道分泌----黏膜隐窝细胞

肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 > 吸收 分泌性腹泻 分泌增加 吸收不变

临床表现:大量水泻,水样便,便量大于1000ml/d无脓血粘液,与进食无关,禁食后腹泻不止 ,一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高,渗透压接近血浆 因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。 渗透性腹泻:机制

肠内容物渗透压增高(>280-320mmol/L),血浆中水分通过肠壁进入肠腔,肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收<分泌:吸收减小 分泌不变

临床表现:粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,泡沫,有恶臭 禁食或停药后腹泻停止,不伴有腹痛,肠腔内的渗透压超过血浆渗透压 粪中电解质含量不高 渗出性腹泻;机制;

黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。 临床表现

粪中脓血粘液,伴有腹痛发热 部位:小肠(脐周)、结肠(下腹部)、直肠(里急后重) 动力性腹泻 :机制:

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少,未被充分吸收所致的腹泻 临床表现

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粪便稀烂或水样,无脓血及粘液,腹泻伴有肠鸣音亢进,不伴有腹痛 吸收不良性腹泻:机制:

肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收<分泌; 吸收减少 分泌不变 临床表现:

粪便含大量脂肪及泡沫,量多而臭,禁食可减轻腹泻,粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成

三、伴随症状:发热,里急后重感,明显消瘦,皮疹或皮下出血,关节痛或肿胀

腹部包块,重度失水 四、问诊要点:

腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史 腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味,腹泻加重、缓解的因素 功能性健康型态的影响:营养、皮肤、水电解质 诊断治疗及护理经过 五、护理诊断

腹泻:与肠道感染,炎症或胃大部切除等有关 体液不足:与长期腹泻有关 营养失调:与长期腹泻有关

皮肤完整性受损:与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关

便 秘

一、定义:便秘是指排便频率减少,一周少于3次,粪便干结,并常有排便困难的感觉。

二、发生条件:1、内容物足量 2、肠道功能(肌肉张力和蠕动功能) 3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、临床表现:次数减少,粪便量少,干结,排便困难 腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感 肛门疼痛、肛裂、痔疮

四、问诊要点:疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动 排便频率、性状、量、费力程度

对功能性健康型态的影响:有无肛周疼痛、知识、心理应对 诊断、治疗及护理经过 五、护理诊断

? 便秘:与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少;与体液摄入不足有关;与排便环境改变有关;与长期卧床有关;与精神紧张有关 ? 慢性疼痛:与粪便过于干硬及排便困难有关

? 组织完整性受损:与便秘所致肛周组织损伤有关 ? 知识缺乏:缺乏有关排便机制及促进排便知识

黄 疸

一、定义:黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常值:血清胆红素浓度为(μmol/L):1.7—17.1为正常 17.1—34.2为隐性

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黄疸 超过34.2为黄疸

二、分类:按病因学:溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸(梗阻性) 三、溶血性黄疸:由于红细胞破坏过多,形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力,导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。(也是溶血性黄疸的病因) 1、发病机制:如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。(这句话也是溶血性黄疸常见疾病)由于红细胞破坏过多,形成大量的非结合胆红素,超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力;另一方面,由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用,又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能,使血液中非结合胆红素潴留,总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。 2、临床表现:

溶血性黄疸:黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬色,不伴皮肤瘙痒,粪便颜色加深。 急性溶血:高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿 慢性溶血:贫血、黄疸、脾大

实验室检查:总胆红素增加,游离胆红素增高,结合胆红素正常,尿结合胆红素(-),粪胆原增加 四、肝细胞性黄疸:

1、最常见病因:病毒性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊等) 其他肝炎:酒精肝、药物肝、脂肪肝等。 肝硬化、肝癌。

2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低,致血中非结合胆红素增高,又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除,一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外,因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成,使胆汁排除受阻而反流进入血液循环,导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。

3、临床表现:肝细胞性黄疸:皮肤、粘膜浅黄至深黄不等,可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

实验室检查:游离胆红素、结合胆红素均增加,尿结合胆红素(+) 五、胆汁淤积性黄疸 1、病因:(1)肝内:①胆汁淤积性肝炎,原发性胆汁型肝硬化 ②肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等 (2)肝外:①胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等;

②壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。

2、发病机制:由于肝道梗阻、胆汁淤积,阻塞上方的胆管内压力升高,胆管扩张,最终导致毛细胆管、小胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血,使血中结合血红胆红素增高,引起黄疸。此外,胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起,而是由于胆汁分泌功能障碍,毛细胆管的通透性增加,胆汁浓缩而流量减少,导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。

3、临床表现:胆汁淤积性黄疸:黄疸程度较重,皮肤呈暗黄色,完全梗阻者可呈黄绿色,甚至绿褐色,并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。

实验室检查:总胆红素增高,结合胆红素增高为主,尿结合胆红素(+),尿胆原粪胆素减少或缺如

六、诊断要点:1、病因与诱因

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2、确定有无黄疸:通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。

3、黄疸的程度:粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度 4、对功能性健康型态的影响:皮肤、形象、睡眠 七、护理诊断:

1、睡眠型态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关 2、体象紊乱:与黄疸所致皮肤,黏膜和巩膜发黄有关 3、皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒有关

4、舒适度减弱:皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍,血中胆盐增高有关

抽搐与惊厥

1.定义:抽搐:全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩,常引起关节运动与强直。

惊厥:肌群收缩表现为强直性与阵挛性,多为全身性与对称性,伴有或不伴有意识丧失。 2临床表现

全身性抽搐 :以全身性骨骼肌痉挛为主要表现 典型:癫痫大发作(grand mal) 高热惊厥 癔症性惊厥:青年女性 子痫

局限性抽搐:以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现 常见部位:口角,眼睑,手足等 手部最典型——“助产士”手

踝关节伸直,足指下屈,足弓呈弓状,似芭蕾舞足。 3.伴随症状

? 发热: 小儿的急性感染 ? 窒息:舌后坠 ? 缺氧:耗氧增加

? 跌伤、舌咬伤、两便失禁

? 血压增高:高血压病、肾炎、子痫

? 脑膜刺激征: 脑膜炎、蛛网膜下腔出血 ? 剧烈头痛:颅内占位性病变、 急性感染 ? 意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病 4问诊要点

? 相关病史、诱因

? 抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态 ? 发作意外:有无大小便失禁、舌咬伤 ? 伴随症状与体征

? 功能性健康型态的影响:排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态(体温过高)

? 诊断、治疗、护理经过 .5护 理 诊 断

? 有受伤的危险:与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关

? 潜在并发症:窒息、高热

? 排尿障碍或排便失禁:与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关 ? 恐惧:与不可预知的惊厥发作有关

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