睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关 4.潜在并发症：自发性气胸

咯血

一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。

二、临床表现

1、咯血量的划分：少量咯血: <100ml

中等量咯血: 100-500ml

大量咯血: ＞500ml或一次300-500ml

咯血量与受损血管相关，与病情程度不完全一致

2、颜色和性状：鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色样痰：见于肺炎球菌性肺炎 暗红色痰：见于肺梗死

粉红色泡沫样痰：见于左心衰、肺水肿 砖红色胶冻样痰：见于肺炎杆菌性肺炎 3、并发症：窒 息：直接致死原因

肺不张 继发感染 失血性休克

三、 问诊要点：疾病史或诱发因素

与鼻咽口出血、呕血鉴别，发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 是否伴随并发症

对功能性健康型态的影响 咯血与呕血的鉴别诊断 咯血 呕血 定义 咯血是指喉部以下的呼指屈氏韧带以上的消化吸道任何部位的出血，经道出血，血液经口腔呕出咳嗽动作从口腔排出。 的现象。（上消化道出血） 病因 肺结核、支气管扩张症、消化性渍病、肝硬化、急肺炎、肺脓肿、肺癌、心性糜烂出血性胃炎、胆道脏病等 出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 四、 护理诊断 恐 惧 ：与咯血不止有关 焦 虑：与大量咯血有关 体液不足

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潜在并发症：窒息

潜在并发症：肺部继发感染 潜在并发症：肺不张 潜在并发症：失血性休克

发绀

一、定义：亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。

二、常见部位：在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较为明显。 三、发病机制、（记住三个数字就可以）

1、动脉血氧饱和度下降、血流慢、组织耗氧率增加 ----还原血红蛋白增多

毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。 2、结合点异常---血液中异常血红蛋白衍生物增多

当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。 四 、临床表现：

1． 血液中还原血红蛋白增多 (1) 中心性发绀： 肺性发绀：

心性发绀：Ｆallot四联征 ：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚

特点：发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤 皮肤温暖 伴有杵状指和红细胞增多。 (2) 周围性发绀

特点：发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖 皮肤温度低、发凉按摩、加温消失

(3) 混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存 比较中心性发绀与周围性发绀 中心性发绀 周围性发绀 病因 血管收缩所致 由于心、肺疾病导致动脉血氧周围循环血流障碍、 饱和度降低引起。 分类 肺性发绀：见于气道阻塞（肺淤血性周围性发绀：常见于右衰 通气）、肺淤血（肺换气）、肺缺血性周围性发绀：重症休克 水肿（弥散功能障碍） 周围毛细血管收缩：寒冷 心性发绀：心衰、异常通道分 流（分流量超过心输出量1/3即可出现发绀） 临床表现 发绀的特点:全身性（除四肢与发绀特点是常见于肢体末梢与下面颊外）亦见于粘膜(包括舌及垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖 口腔粘膜)与躯干的皮肤 皮肤温度低、发凉 皮肤温暖 按摩、加温消失 10

伴有杵状指和红细胞增多。 2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症（静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使青紫消退）

紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，静脉血深棕，若静脉注

射亚甲蓝溶液、大量维生素C或硫代硫酸钠，紫绀可消退。

（2） 硫化血红蛋白血症 ：

紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充

分接触，仍然不变为鲜红色。

五、护理评估要点：

1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史 2、发绀的特点：起病、分布、持续时间 3、运动型态的改变、心理应对型态的改变 4、诊断、治疗、护理经过 六、护 理 诊 断

1、活动无耐力 ：与心悸发作所致疲乏无力有 2、低效型呼吸型态 ：

3、睡眠形态紊乱：与心悸发作所致不适有关 4、焦虑/恐惧：与心悸发作所致不适有关

恶心与呕吐

一、病因分为：反射性呕吐和中枢性呕吐 反射性呕吐：

(1）消化系统疾病：①口咽刺激②胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻

③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺

炎

④腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎

（2）其他系统疾病：①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛

②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等 ③眼部疾病：如青光眼等④急性传染病

中枢性呕吐：

（1）中枢神经系统疾病：①中枢神经感染②脑内血管疾病③颅脑损伤④颅内占位性病变

(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药

（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、 精神因素(如癔症、神经性厌食)

二、临床表现

呕吐的时间：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症 晚上呕吐-----幽门梗阻 呕吐与进食的关系：餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒

餐后较久呕吐-----幽门梗阻

呕吐的特点：颅内高压-----多无恶心，喷射性呕吐，伴头痛或意识障碍 呕吐物的性质：幽门梗阻----发醇.腐败气味 小肠梗阻----低位:粪臭味 高位：呕吐频繁、量多，含胆汁 三、问诊要点：

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1、有无与恶心、呕吐相关的疾病和诱因； 2、呕吐的特点；

3、恶心、呕吐对功能型态的影响；水电解质紊乱、营养不良、窒息或肺部感染 4、诊断、治疗及护理经过。 四、护理诊断

1、体液不足/体液不足的危险：与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 3、潜在并发症：窒息；肺部感染。

4．有误吸的危险：与呕吐物误入肺内有关 5．舒适度减弱：恶心/呕吐 与急性胃炎有关

呕血与黑便

一、定义：

呕血：指屈氏韧带以上的消化道出血，血液经口腔呕出的现象。（上消化道出血） 黑便：上消化道出血时血液经肠道排出，色黑而称之。柏油便（上消化道出血） 便血：消化道出血，自肛门排出（下消化道出血） 上下消化道的分界线为屈氏韧带也称Treitz韧带 二、常见病因：

呕血：食管疾病 胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 全身性疾病 黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病较为常见）

上消化道疾病 小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：全身性疾病 三、临床表现： 呕血：

过程：前兆，呕出血性胃内容物，继而黑便 出血部位：幽门以上：呕血+黑便

幽门以下：黑便

出血量及在胃内停留时间：出血量大，时间短，呕血鲜红色，紫红色稀便

出血量小，时间长，呕血咖啡色，稠厚黑便

黑便：

出血量与时间：量多时呈鲜红色，停留时间长则为暗红色 部位：小肠、结肠、直肠肛管肛门

血色鲜红附粪便表面，便后滴血（直肠肛管） 病因：洗肉水样血性便、腥臭（急性出血性坏死性肠炎） 粘液血便或脓血便（急性细菌性痢疾） 暗红色果酱便（阿米巴痢疾） 黑便与便血的区别：

黑便 便血

既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出

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