◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿） ◆ 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现

心源性和肾源性水肿的区别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 脸部开始下行性 常迅速 软而移动性大 足部开始上行性 较缓慢 比较坚实移动性较小 其他肾脏病体征，如蛋白尿、心功能不全体征，如心血尿 、高血压、管型尿、眼脏增大、心杂音、肝大、底改变等 静脉压升高 （3）肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)

发生机制：

? 门脉高压? 低蛋白血症 ? 肝淋巴液回流受阻? 继发醛固酮↑ 特点：

◆主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 ◆头、面部及上肢常无水肿 （4）营养不良性水肿：

机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。 （5）黏液性水肿

（6）经前期紧张综合征 （7）药物性水肿 （8）特发性水肿

2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。 局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。 3、水肿对病人的影响

严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。 四、问诊要点

1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因

2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史

3.有无疾病史或用药史 4.诊断、治疗、护理经过 五、 护理诊断

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1.体液过多：水肿 与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等

2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关

3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关 4.潜在并发症：急性肺水肿

五、呼吸困难

一、定义

主观上感到空气不足, 呼吸费力. 客观上呼吸运动用力, 呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动. 病因分类

? 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 ? 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难 临床表现

肺源性呼吸困难

呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起 分类：

? 吸气性呼吸困难

? 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 ? 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三

凹征”

? 常见疾病： ①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 ②

气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压 ? 呼气性呼吸困难

? 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。

? 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿 ? 混合性呼吸困难

? 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。

? 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

? 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。 心源性呼吸困难

原因：左心衰竭呼吸困难特点

1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘 3.端坐呼吸

右心衰竭呼吸困难特点 右心衰：?右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器——反射性兴奋呼吸中枢

?血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋呼吸中枢 ?肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少 问诊要点

①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难

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②起病缓急，是突发性、还是渐进性

③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样

④有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史 ⑤对活动的影响：轻度、中度、重度 ⑥诊断、治疗、护理经过：氧疗 护理诊断

低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关 活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关

气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关

自理能力缺陷：与呼吸困难有关 语言沟通障碍：与呼吸困难有关

思考题：

1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？

（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” （2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 （3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困难的特点是什么？

（1）左心衰竭呼吸困难：①.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解②.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘。③.端坐呼吸

（2）右心衰竭呼吸困难：①右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器—

射性兴奋呼吸中枢②血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋 ③肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少体位：半坐位 3、三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？

在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症 4、夜间阵发性呼吸困难 是由什么引起的？

左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难。由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响, 病人平 卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失

5、 Kussmaul呼吸 常见于什么疾病？ 糖尿病酮症酸中毒

6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？ 急性左心衰

咳嗽与咳痰

一、 定义：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射

动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。

咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。 二、 临床表现和常见疾病 咳嗽：

1、咳嗽病程

急性咳嗽：咳嗽小于3周

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慢性咳嗽：咳嗽大于3周

2、咳嗽的性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。 3、咳嗽的节律：（1）短期骤起咳嗽： 刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压

（2）长期慢性咳嗽：慢性支气管、支气管扩张 （3）发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘

4、咳嗽的时间：清晨咳嗽：慢支、支气管扩张、肺脓肿

夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核

5、与体位的关系 ：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧

6.咳嗽的音色：嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。

鸡鸣样：连续剧咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部病变、

气管受压。

金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌 微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹。

咳痰：

1、痰的性状：浆液性痰 粘液性痰 脓性痰 血性痰 2、痰的颜色: 浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症 黄绿色或翠绿色痰:绿脓杆菌感染

痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出: 白色念珠菌感染 粉红色泡沫样痰 肺水肿 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 巧克力色脓痰 肺阿米巴病 灰黑色痰 尘肺

粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎 砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎 血痰 :肺癌、肺结核、支气管扩张 3、痰量：量少：急性气道炎症

量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘

4、痰的气味

一般的痰无臭味 厌氧菌感染有恶臭 三、护理评估:问诊要点

1.诱发因素、咳嗽咳痰的相关病史

2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位睡眠关系

3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，与体位睡眠关系 4.能否有效咳嗽、咳痰

5.咳嗽严重程度、引起的身心反应 6.诊疗、护理经过 四、护理诊断

1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关 2.营养失调：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 3.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关

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