第一章 绪论

健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的 过程。

主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作 人员述诉，评估对象健康状况的描述。

客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听

第二章 问诊

症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。 体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。

一、发热

学习内容及目标

? 发热的定义 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断与合作性问题

相关知识1：体温的定义

体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。 特点：温度较皮肤温度高且稳定。 成人正常体温范围及平均值

部部位位口口腔腔直直肠肠腋腋窝窝正正常常范范围围36.336.3--37.2 37.2 ℃℃36.536.5--37.7 37.7 ℃℃温度度平均均温平37.0℃℃37.037.5℃℃37.536.5℃℃36.5 36.036.0--37.0 37.0 ℃（一）定 义

发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。

要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果 （二）病 因

1、感染性发热：各种病原体 2、非感染性发热

（1）无菌性坏死物质吸收：手术热 （2）抗原抗体反应

（3）内分泌与代谢障碍：甲亢 （4）皮肤散热障碍：广泛皮炎

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（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗） （6）自主神经功能紊乱：绝经期发热 （三）临床表现 1. 临床分度

以口腔温度为例

低热 37.3－38.0℃ 中等热 38.1－39.0℃ 高热 39.1－41.0℃ 超高热 41.0℃以上

? 人体最高的耐受热为40.6－41.4℃ ? 高达43℃极少存活 2．热程

急性发热：病程两周以内 长期发热：发热持续两周以上

3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）

体温上升期 特 点：产热>散热，体温升高 上升形式：有骤升和缓升

临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战

高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态

持续时间：因病情和治疗效果而异

临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出

汗并增多

体温下降期 特 点：散热>产热 体温恢复正常

退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降 临床表现：皮肤潮红，血压可轻度↓

4. 热型 （6种）

发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型

稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热

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稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。

常见于大叶性肺炎

弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以

上。 常见于败血症

间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1

天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎

回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与

无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病

波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体

温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病 不规则热：发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等

伴随症状

1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。 3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病 5．肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤 6．出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。 7．关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。 8．皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等

9．昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等；先昏迷后发热——脑出血、中毒等 （四）问诊要点

1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等

2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。 （五）护理诊断

1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关

3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

4、潜在并发症：惊厥 5、潜在并发症：意识障碍

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三、水 肿(Edema)

要点： 1、definition& classification定义）

2. clinical manifestations临床表现

3、 nursing assessment（护理评估） 4、nursing diagnosis （护理诊断） 一、定义（definition)：

过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。

体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。 凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。（多数）

非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。

显性水肿 隐形水肿

二、发生机制

维持 毛细血管内静脉压 血管

内外 组织液胶体渗透压 液体

交换 血浆胶体渗透压 平衡

因素 组织内静脉压

钠水潴留

毛细血管静脉压增高 产生水肿的主要因素： 毛细血管壁通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 三、病因和临床表现 1.全身水肿

（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭 发生机制：右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑ 特点： （重力效应）

◆ 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） ◆ 水肿为对称性、凹陷性

◆ 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等 （2）肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。 发生机制：

? 肾小球滤过率↓→ 水钠潴留

? 蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗 特点：（组织结构特点）

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