所有调查人员不得接受被调查医院安排的宴请，不得接受被调查医院赠送的钱物（含

有价券、卡），不采用集中听取被调查医院领导及相关人员的情况介绍，未经批准不得向被调查医院反馈调查情况（现场处理除外），不得借调查之机在被调查医院中办理私事。

凡违反调查纪律规定者，一经发现视情给予批评教育和相应的处理，直至终止调查员工作并退回原派出单位。 附件：

1、万人问卷调查内容（样张）；

2、年中手术出院病人发信调查问卷（样张）。

上海市卫生局纠风办

二○一二年五月二十一日制订

附件1

××××年卫生行风测评调查问卷（样张）

被调查单位： 编 号： 一、被调查者基本情况

1、性 别： （1）男 （2）女

2、年 龄： （1）30岁及以下 （2）31－60岁 （3）61岁以上 3、文化程度： （1）初中及以下 （2）高中 （3）大专及以上 4、本次就医科别： （1）内科 （2）外科 （3）妇产科 （4）儿科 （5）中医科 5 / 6

（6）眼科 （7）五官科 （8）口腔科 （9）其他

二、调查对象（请在□内打勾）：

1、门急诊病人 □ 2、住院病人 □ 3、出院病人 □ 三、下列内容请您按个人就医感受进行评价（请在每项相应的数字上画○）

类别 序号 指标 5 4 比 不 满 意 较 满 意 办事效率 1 一 满 般 意 意 满 解 不 了 3 2 1 很 不 0 评价内容 满意程度

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