二级妇幼保健院儿科医疗质量与安全管理手册南京廖华答案网

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文章发布时间 : 2025/1/5 18:15:43星期日

1、医疗质量与安全管理手册填写要求………………………………1 2、科室质控小组职责…………………………………………………2 3、科室质控小组工作制度……………………………………………3 4、科月科室医疗质量管理工作计划…………………………………4 5、科室质量与安全持续改进会议记录表……………………………5 6、科月运行病历书写质控记录分析表………………………………6 7、运行病历书写质控记录表…………………………………………7 8、科月疑难病例讨论记录评价分析表………………………………8 9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表………………………9 10、科月死亡病例讨论纪律分析表…………………………………10 11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录…………………11 12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表………………………12 13、质控小组工作记录表……………………………………………13 14、应急演练记录表…………………………………………………14 15、科室学习培训记录………………………………………………15 16、月份质控小组活动记录…………………………………………23 17、住院患者医疗质量与安全监测指标……………………………24 18、单病种质量指标统计……………………………………………25 19、质量和效率指标统计……………………………………………26 20、季度工作总结……………………………………………………28 21、二级医院各项检测指标（临床）………………………………29

医疗质量与安全管理手册填写要求

1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。

3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。

4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。 6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。 7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。 8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

科室质控小组职责

1、质控小组制定本科室的医疗质量指标和持续改进计划； 2、质控小组按月开展质量自查自评；

3、质控小组定期对本科室人员进行法律法规、医院规章制度、本科室的诊疗指南、操作规范培训；

4、及时传达质控培训会、院内会议的会议内容，并做好记录； 5、认真落实医疗质量管理工作小组职责及质控员职责； 6、质控员按要求每月填写《质控手册》。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对科室医疗质量管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

科主任签字护士长签字质控员签字

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册

科月科室医疗质量管理工作计划

包括工作目标、工作计划、实施措施等情况：

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科月科室质量与安全持续改进会议记录表

会议时间参会人员上次会议持续改进措施落实情况主持人记录人本次会议内容（备注：对重点、难点、突出问题逐一反映相关人员发言情况。包括危急值、不良事件上报、非计划再手术、合理输血、合理用药、超过30天住院原因分析、临床路径、病历质控等）质控组长总结科主任签字：质控员签字：

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科月运行病历书写质控记录分析表

本月共检查本月共检查运行病历份运行病历数量 1、项目填写不全共份 2、记录超时共份 3、签字超时共份 4、入院记录不合要求共份 5、病程记录不合要求共份 6、知情同意书不合要求共份存在问题归类 7、手术、操作记录不合要求共份 8、医嘱、辅助检查单不合要求共份 9、其他质量缺陷：共份 □医师未能准确把握药物适应症或手术指征根本原因分析 □医师对患者病情了解不够（在相应的项□《病历书写基本规范》掌握不牢目上打√或填写） □医师疏忽大意 □其他原因：改进措施及整改情况评价科主任签字：质控员签字：填表日期：

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科月运行病历书写质控记录表

基本项目存在问题归类项目填记录写不全超时签字超时入院记病程记知情同手术、录不合录不合意书不操作记要求要求合要求录不合要求医嘱、其他质辅助检量缺陷查单不合要求病历号书写者三级医师

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科月疑难病例讨论记录评价分析表

疑难病例讨本月疑难病讨论共例论例数 □主持人资质不够共份 □讨论记录中为明确提出讨论目的共份存在问题归□缺各级医护人员发言共份类（在相应□主持人总结时未明确提出下一步的诊疗计划及治疗的项目上打方案共份 √或填写） □其他原因：共份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

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科月抢救急危重患者讨论记录评价分析表

抢救危重本月抢救急危重人共例抢救成功率病人例数 □主管医师对患者病情加重未能预测或虽意识到病情可能加重，但未与家属做有效沟通共份 □对患者生命体征观察不足，导致患者发生抢救共份 □抢救者与家属未做切实有效沟通，共份 □抢救过程个别医护人员不熟悉相关抢救技术，共份 □抢救过程不规范，流程不合理共份 □抢救过程中医护配合欠佳，共份 □抢救记录时间不规范，未具体到分钟，共份 □补记的抢救记录未在抢救结束后6小时内完成共份 □记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详细记录，共份 □ 对病危患者未签署病危通知单，共份 □其他原因：共份存在问题归类（在相应的项目上打√或填写）根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

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科月死亡病例讨论记录评价分析表

死亡病例讨本月死亡病讨论共例论例数 □死亡前抢救过程存在缺陷共份 □对死亡病例讨论不及时共份存在问题归□主持人资质不够共份类（在相应□缺各级医护人员发言共份的项目上打□主持人总结时未明确给出死亡原因或具体死亡诊断 √或填写）共份 □其他原因：共份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

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科月患者安全目标临床“危急值报告制度”执行情况追踪记录

追踪时间及例数第一次第二次评价日期：评价日期：发现问题持续改进措施改进效果评价科主任签字：护士长签字：

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科月医疗安全（不良）事件报告记录分析表

本月医疗安全本月本科室发生医本月医疗安全（不（不良）事件疗安全（不良）事件良）事件上报例数例数共例本月本科室医疗安全（不良）事件共上报台医疗安全（不良）事件存在问题归类医疗安全（不良）事件典型案例根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

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科月质控小组工作记录表

进入路径人数例完成路径人数例入院人数例变异路径人数例退出路径人数例出院人数例门诊人数例危重比例 % 死亡病例例疑难危重讨论例月平均住院日天评估、分析及下月持续改进计划：临床路径变异原因分析：科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

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科月应急演练记录表

预案名称演练时间参加人员演练目的演练科室演练地点模拟情景演练过程效果评价： □达到预期目标 □基本达到目的 □没有达到目标，需重新演练配合部门协作： □配合、协作好，能及时到达 □配合、协作差，未及时到达处理结果： □处理到位 □部分处理不到位 □大部分处理不到位急救意识： □急救意识强 □急救意识薄弱 □急救意识差演练小结存在问题及整改措施备注

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科月学习培训记录1

日期地点培训内容参加人员参加人员签到

培训照片及课件截图如下：

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科月学习培训记录2

日期地点培训内容参加人员参加人员签到

培训照片及课件截图如下：

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科月学习培训记录3

日期地点培训内容参加人员参加人员签到

培训照片及课件截图如下：

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科月学习培训记录4

日期地点培训内容参加人员参加人员签到

培训照片及课件截图如下：

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科月质量小组活动记录

活动内容培训时间活动地点参加人员签到：小组活动记录（可开展专项质控检查、学习培训、操作演练或考核等，活动记录一定要具体详实）活动效果评价：

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科月住院患者医疗质量与安全监测指标

本次数据采集时间段为年月日至年月日

住院患者医疗质量与安全监测指标：住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用。

科室：儿科普通病区：

总例数 1.支气管肺炎 2.小儿腹泻病平均住院日平均费用死亡二周内例数** 一月内再住院例数例数再住院** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

科室：NICU：

总例数 1.新生儿窒息 2.低出生体重儿 3.新生儿高胆红素血症 4.新生儿呼吸窘迫综合征平均住院日平均费用死亡二周内例数** 一月内再住院例数例数再住院** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

填报日期：年月日

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科月单病种质量指标统计

（社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12

个月婴儿肺炎）

期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元

社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表

环节 1、到达医院后即刻病情严重程度评估符合例数不符合例数 2、氧合评估:至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查。 3、病原学检测 4、入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。 5、患儿开始24 小时抗菌药物选择 5.1 重症/ICU患儿起始抗菌药物选择: 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，选择静脉途径给药。抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA； MP和CP病原。考虑病原菌耐药 5.2 非重症患儿起始抗菌药物选择: 门诊口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用 6、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 7、抗菌药物疗程:根据个体差异而确定其疗程。 8、符合出院标准及时出院 9、为患儿家属提供社区获得性肺炎的健康教育

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月科室主要质量和效率指标统计

项目检测指标出院病人数/月总门诊人次/月平均住院日住院部本月总收入患者平均住院费用数量人次（较上月增加/降低人次）人次（较上月增加/降低人次）天万元元/人工作量统计药费占医疗收入比例（药占比） %（较上月上升/下降 %）危重病人总数危重病人抢救成功率人次 % % 抽查病历份合格率 % 例例例例例例例病历管理甲级病历率病历一级质控情况（需要提供原始记录）疑难病例讨论例数（需要提供原始记录）死亡病例讨论次数（需要提供原始记录）医疗安全医疗安全（不良）事件报告例数临床“危急值”报告登记处理例数管理 15日再住院患者人数 30日再住院患者人数住院超过30天患者人数

输血申请单：共份，合格份，合格率。输血不良反应例数一次性输血量超过1600ML的病例进入临床路径病例例例例临床路径管理进入临床路径病种例新进入临床路径病种名称：医疗差错或纠纷、患者投诉发生例数例医德医风收到患者锦旗、感谢信等例

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第季度工作总结

记录人：时间：

二级医院各项监测指标（临床）

1、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2、入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3、甲级病历率，无丙级病历≥90%

4、患者出院7个工作日后，住院病历回归病案室达100% 5、入院书写考核合格率≥95% 6、入院三日确诊率≥95% 7、门诊收治待诊率≤5% 8、危重病人抢救成功率≥80% 9、病房抢救成功率≥84% 10、门诊处方合格率≥98% 11、门诊病历书写合格率≥90% 12、院内感染率≤8%

13、无菌手术切口感染率≤0.5% 14、法定传染病上报率100%

15、医务人员手卫生依从性C级≥60% B级≥70% A级≥95% 16、医疗安全（不良）事件报告≥2件/10张床位/年 17、处方合格率>99%

18、住院患者抗菌药物使用率≤60%

19、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

20、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥80%

21、住院患者抗菌药物使用率≤60% 22、门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 23、急诊患者抗菌药物处方比例≤40%

24、符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70% 25、医务人员对职业防护和暴露处置知晓率≥95% 26、事故应急演练≥2次/年

27、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%

28、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（C级）≥95%（B级） 29、优质护理服务病房覆盖率≥50%

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