河北省人民医院
电子病历
系
项目实施方案
统
目录
一、项目实施人员组织安排............................................ 3
1、省人民医院 ............................................................................................................................. 3 2、曼荼罗..................................................................................................................................... 3
二、项目实施进度安排................................................ 4
(一)总体安排 ................................................................................................................................ 4 (二)进驻医院进行项目实施之前，需医院准备事项 ................................................................ 4 (三)项目实施准备阶段 .............................................................................. 错误！未定义书签。 1、曼荼罗 ................................................................................................................................. 4
2、省人民医院 ......................................................................................................................... 4 (四)项目初步实施阶段 .............................................................................. 错误！未定义书签。 (五)项目全面实施阶段 .............................................................................. 错误！未定义书签。 (六)验收 ...................................................................................................... 错误！未定义书签。
三、项目实施配合事项................................................ 7
1、项目实施信息科配合事项 ..................................................................................................... 7 2、项目实施医务科配合事项 ..................................................................................................... 7 3、项目实施护理部配合事项 ..................................................................................................... 8
四、项目实施应急解决方案............................................ 8
1、灾难恢复 ................................................................................................................................. 8 2、数据备份 ................................................................................................................................. 9
五、附件........................................................... 10 附件二：电子病历系统客户端及打印机配置需求......................... 10 附件三：电子病历外部数据读取需求................................... 11
1、病人基本信息 ...................................................................................................................... 11 2、住院费用信息 ...................................................................................................................... 13 3、住院医嘱 .............................................................................................................................. 14 4、检验信息 .............................................................................................................................. 15 5、外部图像程序集成方案说明............................................................................................... 16
1
附件四：电子病历质控说明........................................... 19 附件五：电子病历书写规范(初稿)..................................... 23 附件六：电子病历医院需求文档（医务科）............................. 25
1、项目实施需求 ....................................................................................................................... 25 2、项目实施进度安排表 ........................................................................................................... 27
附件七：电子病历医院需求文档（信息科）............................. 27 附件八：电子病历医院需求文档（护理部）
............................. 29
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一、 项目实施人员组织安排
1、省人民医院
医院主要负责人参与的电子病历实施专题工作小组。 姓名 2、曼荼罗
本项目将指派项目经理一名、项目实施人员若干名。 姓名
3
科室 职务 联系方式 职务
二、 项目实施进度安排
(一)
总体安排
? 项目分为以下两大阶段进行实施：1、全院信息系统数据融合，住院电子
病历系统(医生、护士)、电子病历质量控制系统，院内会诊功能；2、门急诊医生电子病历系统、移动护理实施、临床路径和院感监控上报实施。3、电子病历系统管理、临床科研综合服务系统
? 在曼荼罗进驻医院进行项目实施之前，医院完成本章节第二部分“实施
之前准备事项”；
? 每个大阶段分为四个步骤，实施准备、初步实施、全面实施、验收。 ? 初步实施阶段选择3个病区；
(二) 进驻医院进行项目实施之前，需医院准备事项
1、 完成“电子病历医院需求文档（医务科）”、“电子病历医院需求文档（信
息科）”、“电子病历医院需求文档（护理部）”（具体内容见附件）
2、 根据硬件配置需求完成医院硬件配置（见附件二）。
(三) 住院电子病历系统(医生、护士)实施
准备（2-3周时间） 1、曼荼罗
? 安装电子病历服务器、安装数据库； ? 全院信息系统数据融合； ? 完成院内会诊模块制作；
? 搭建电子病历培训环境，开设用户、设置权限； ? 设置病历打印格式、病区初始化模板； ? 完成电子病历病案首页打印格式设置； ? 完成初步实施科室电子病历客户端的安装； ? 设置体温单、护理记录单等； 2、省人民医院
? 提供电子病历需求文档；
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? 确定初步实施科室，提供医生、护士名单及权限； ? 提供电子病历服务器, 协助搭建电子病历培训环境； ? 制定并下发电子病历书写规定，下达实施任务； ? 确认电子病历模板及打印格式； ? 确认体温单、护理单等护理文档格式； ? 提供客户端所需机器、网络、打印机等硬件； 初步实施（2-3周）
? 在进驻实施2周后在固定时间、地点依照培训计划集中培训初步实
施科室人员；
? 培训完成后院方和曼荼罗组织考核，进入科室实施。 全面实施（按照5-8病区/2周的速度进行铺开）
? 医务科、护理部提供上线科室列表、人员名单、权限信息、科室模
板等；
? 医务科、护理部做好培训、考核计划，组织好相关人员，强调纪律
性；
? 信息科做好硬件及软件环境的准备、维护工作；
(四) 电子病历质量控制系统（在科室正式使用后进行实施）：
1、 曼荼罗
? 安装质控服务器、数据库、连接外部数据； ? 设置质控管理权限； ? 设置电子病历质控点； 2、 省人民医院
? 提供质控应用服务器（带操作系统）、数据库服务器； ? 提供和确认病历质控点； ? 协助完成外部数据连接；
(五) 移动护理实施（在实施开始后第3个月开始实施移动护理）
准备
1、 曼荼罗
? 架设无线网络；
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? 进行外部数据连接； ? 腕带打印调试； ? 流程定制；
? 培训无线设备在护理中的使用； 2、 省人民医院
? 协助进行外部数据连接； ? 完善护理操作流程；
? 组织护士参加培训、使用； (六)
临床路径和院感上报实施（项目进驻时即进行项目实施准备，
因临床路径，上报准备时间较长，为不影响整个项目进度，所以放入第二阶段进行实施，具体实施时间根据实施情况而定，一般情况下准备时间为1个月）
准备 1、 曼荼罗
? 制作临床路径表单； ? 准备数据； ? 连接外部数据； ? 制作院感表单； 2、 省人民医院
? 提供科室临床路径病种、内容； ? 提供院感数据依据；
? 提供医院医嘱所需项目、药品数据； ? 协助完成外部数据连接接口； 实施
双方参照电子病历实施过程做好组织、培训、实施工作。
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三、 项目实施配合事项
1、项目实施信息科配合事项
? 要以不影响现有系统的正常运行为前提，并在此基础之上，建立
系统间整合、交换、统一、协同的机制，提高医院的整体数字化水平；
? 现有资源的最大化利用，降低实施成本，提高实施质量。 ? 信息科指派专人负责电子病历的实施，我公司将对信息科进行电
子病历功能培训，以及电子病历维护方案的提交；
? 按照电子病历系统硬件要求提供电子病历服务器软硬件环境，我
公司将对电子病历服务器端安装、数据库配置、备份方案的制定，所有工作完成后信息科签字确认；
? 按照电子病历科室的实施顺序以及电子病历系统对客户端、打印
机及网络的要求，信息可需在进入科室实施之前完成客户端的软硬件环境配置；
? 在电子病历进入医院准备实施的一个星期内，信息科按照电子病
历外部连接要求填写相关HIS、LIS、RIS、PACS、PIS数据； ? 电子病历外部连接完成后需信息科签字确认；
2、项目实施医务科配合事项
电子病历项目是一项涉及到全院医护人员的庞大的临床信息化工程，临床信息化将会带来某些习惯的改变和流程的调整。所以为了保证项目实施的顺利进行，使项目实施的规模和进度在可控范围，医务科的大力支持尤其重要：
? 医务科需派专人负责电子病历的实施，与我公司共同进行电子病
历实施计划制订与执行，并负责与实施科室之间的协调和沟通；通过医务科在整个实施过程中使得我公司与院方保持密切和细致的沟通，确保每一个环节都按照双方事先确认的方式执行到位；
? 实施之前医务科提供全院病历范本（主要是病历格式的要求，以
及病案首页、手术记录等记录单的格式及内容）、实施科室提供
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科室病历样式及模板制作需求清单；
? 实施之前医务科提供所有实施科室联系人名单（计算机基础较
好，作为电子病历使用的高级用户，代表科室主任跟我公司沟通，进行实施协调、模板确认等工作）；
? 实施之前确定初步实施科室以及所有科室的实施顺序； ? 进入科室实施之前，医务科与我公司按照手工病历书写规范原则
共同制作符合医院实际情况的电子病历系统书写规范，电子病历书写规范加盖医务科公章后发放实施科室，明确实施要求； ? 医务科需指派专人学习电子病历病案质量控制项目的设置以及
进行病案质量控制的检查；
? 医务需指派专人负责病历特殊权限的使用：
? 超级权限:拥有此权限的用户可对医院任何一份病历进 行修改；
? 封存权限:拥有此权限的用户可对病历进行封存处理，封存后的病历只有有封存权限的用户才能查看病历； ? 存档权限:拥有此权限的用户可对病历进行存档管理，存档后的病历没有存档权限的用户将无法对病历进行修改。
3、项目实施护理部配合事项
? 协调护理病历实施工作，监督实施任务的执行情况； ? 收集护理病历实施过程中的问题，负责审核、提交实施需求
四、 项目实施应急解决方案
1、灾难恢复
系统的灾难恢复，主要方式为：
? 当遇系统崩溃或其它突发性重大事件时，系统会启动零灾难恢复机制，也即
网络或服务器故障时，系统自动转为本地操作，将所有即时数据按设定路径存入本地客户端，随后择期再转入数据库。
? 数据访问为Web Service方式，和服务器没有持续连接，故障时，不需要重
启。
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? 登录密码为任何Windows的管理员权限密码时，起用本地硬盘操作。 ? 可配置备用服务器，当正式服务器发生故障时，因服务器和客户端采用数字
签名的http:连接，只要修改一下客户端登录IP地址即可正常使用。 2、数据备份
系统的数据备份，其内容为：
? 数据量小而且非常集中，而且分表，易于备份(门诊病人为2-3K，住院病人
为20-30K)
? 病历结构是可扩展的，保留起码15年的病历兼容性 ? 不需要进行复杂的双机容错或者热备份 ? 支持数据库数据转储为硬盘文件，加以保存 ? 支持远程备份
? 支持病历文件本地加密备份
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五、 附件
附件二：电子病历系统客户端及打印机配置需求
? 硬件环境：
处理器：Intel? Celeron? Processor(2.0GHz)或更高 内 存：512MB以上(最好1G) 显 卡：标准VGA
? 软件环境：
Windows NT4.0/2000/XP/2003
Microsoft .NET Framework 1.1 IE6.0以上
? 客户端电脑数量
住院医生人手一台或按床位数计算10张左右床位需电脑一台。
? 打印机：
医生办公室至少一台激光黑白打印机
护士站至少一台激光黑白打印机、一台彩色打印机（用于体温单及病案首页打印）
注：为保障系统长期、安全、良好运作，建议条件允许的情况下，满足上述配置。
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附件三：电子病历外部数据读取需求
a) 本部分为电子病历外部连接需求，实施中将根据医院的具体情况，将医
院现有HIS入院病人基本信息、LIS报告、PACS报告、RIS报告。通过数据库只读连接的方式，将相关数据读取到电子病历系统中，方便医生书写病历，并确保电子病历数据的完整性。）
b) 医院信息科须提供相关的表结构或动态链接库，并提供技术支持。
一、病人基本信息
（在院：VIEW_EMR_PATIENT 全院：VIEW_EMR_PATIENT_ALL）
用户名： 密码：
Doqlei所需字段 入院日期 入区日期 查询日期 姓名 性别 入院床号 入院病区 年龄 医疗付款方式 生日 婚姻 职业 籍贯 国籍 民族 住院序数 医疗保险卡号 公民身份证 就诊号 门诊号
注释 2008-01-12 14:00 2008-01-12 14:00 原格式 病人姓名 男、女、不确定 周岁 按照医院病案首页提供的相应的中文描述 是否为空 Not null Not null Not null Not null 类型 Varchar(20) Varchar(20) Varchar(5) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(5) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(5) Varchar(20) Varchar(50) Varchar(20) 说明 ▲ 已婚、未婚、离异、丧偶 提供的相应的中文描述 住院次数 11
住院号 病案号 HIS外部标识 HIS内部标识 工作单位及地址 单位电话 单位邮编 户口地址 户口电话 户口邮编 联系人姓名 联系人关系 联系人地址 联系人电话 入院情况 入院途径 病区代码 入院科别 科室代码 入院床位医生 床位医生工号 出院日期 科别 病区 床号 入院主要诊断 入院主要诊断编码 ABO血型 RH血型
能确定病人唯一 危、急、一般 门诊、急诊、转院 2008-2-12 15:00:00 Not null Not null Not null Not null Varchar(20) Varchar(50) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(50) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(50) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) 12
二、住院费用信息
（VIEW_EMR_PATIENT_COST） 用户名： 密码： Doqlei所需字段 住院费用总计 床位费 西药费 中成药 草药费 检查费 诊疗费 放射费 手术费 化验费 护理费 输血费 输氧费 接生费 陪床费 麻醉费 婴儿费 其他费 住院流水号 住院次数
注释 是否为空 Not null 类型 Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) 说明 ▲ ▲ 13
三、住院医嘱
(VIEW_EMR_ADVICE) 用户名： 密码： Doqlei所需字段 流水号 病历号 组合序号 医生代号 医生姓名 医嘱日期 医嘱名称 长期临时分解 项目类别 药品代码 药品名称 其他项目名称 成组其他项目 注释 可为住院号，唯一 长期、临时 药品、常规 无频次、用法的 用于成组显示，不需要频次、用法的 项目名称 用于单条显示，含有频次、用法的。 项目代码 剂量单位 医嘱状态 待审、审核、执行、取消、停止 用法名称 频次代码 每次剂量 使用天数 开始时间 结束时间 录入人员姓名 确认时间 dc原因名称
是否为空 Not null Not null Not null Not null Not null Not null Not null Not null 类型 Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(50) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(50) Varchar(50) 说明 Not null Varchar(50) Not null Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) 取消原因 14
Not null Not null Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20)
dc医师姓名 执行标记 执行时间 入院日期 取消时间 已执行、未执行 质控中需要 Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) 四、检验信息
用户名： 密码：
申请信息(VIEW_EMR_LIS_PATIENT) Doqlei所需字段 科室 日期 类型 姓名 住院号 标本号 性别 年龄 查询日期 审核标记
注释 2008-02-12 血常规、肝肾功能等分类 患者姓名 可能是多个字段的组合号 化验室确认标记 是否为空 Not null Not null Not null Not null Not null Not null Not null 类型 说明 Varchar(20) ☆ Varchar(20) ☆ Varchar(20) ☆ Varchar(20) ☆ Varchar(20) ▲☆ Varchar(20) Varchar(20) ▲ Varchar(20) 化验结果(VIEW_EMR_LIS_RESULT) Doqlei所需字段 标本号 机器号 序号 符号 名称 检验值 结论 临界值 查询日期 注释 非必须 排序用 需过滤XML非法字符 是否为空 Not null Not null Not null Not null Not null Not null 类型 Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) Varchar(20) 说明 ▲ ▲ ※▲ ▲☆ ※☆ ☆ ☆ ☆ ▲
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五、外部图像程序集成方案说明
（1）概述
该集成方案主要面向影像（PACS、RIS）、心电、B超等含有图像解析的第三方软件公司的程序。目标是充分利用现有部署，将各种图像应用集成到电子病历中。 该集成主要包括两方面内容：
? 报告内容（程序或者视图、存储过程等）调用 ? 图像观片程序调用（exe或者dll） （2）集成说明
根据调用软件的易用性，可将上述两种集成内容合成一步调用。
如报告内容和图像观片程序本就是同一个界面，或者报告内容与图像观片程序的界面之间本身有切换的。则集成时只选择调用其中一种。
若调用的报告内容与图像观片程序是分开的界面，且之间无互操
作的。则报告内容的界面将由电子病历构建，第三方软件公司提供相关报告内容的视图或者存储过程，及图像观片程序的调用。
调用过程：
1) 为电子病历创建专有用户名及密码（必要时提供数据库连接串）。
2) 提供图像观片客户端调用程序（exe或者dll），或者报告内容相关视图、存储过程说明（格式定义附后，以PACS、RIS调用为例）。
3) 提供程序的开发语言说明及运行环境、数据库连接说明（如
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net运行的版本号，Mysql的连接驱动等）
4) 对传入参数的说明（重点）：对调用报告内容程序或者图像观片程序传入参数说明。如门诊号、住院号、是否住院等，及参数类型说明。 （3）附录 用户名：
密码：
以需要影像（PACS、RIS）报告内容字段及调用图像观片程序所需的字段说明。其他的可以自行增加或者修改，并予以说明：
视图名称 视图说明 VIEW_EMR_PACS_RESULT 根据住院号或者门诊号获取该病人本次住院所有的检查。再根据影像检查的【申请号】提取获取图像观片程序。 视图字段 报告日期 姓名 科室 年龄 性别 床号 病区 标识号 字段类型 Date Varchar2(20) Varchar2(20) Varchar2(10) Varchar2(4) Number(18) 字段说明 报告日期 姓名 科室（执行科室名称） 年龄，10岁，10月 性别，男，女 对应电子病历需求中的“病人ID”。标识号对于住院病人是住院号，门诊病人是门诊号 门诊号 住院号 申请号 Number(18) Number(18) Number(18) 门诊号 住院号 对应电子病历需求中的“影像号”，用于调用图像观片程序所需的参数 临床诊断 Varchar2（1000） 临床诊断 17
检查日期 审核日期 报告医生 检查项目 检查名称 检查结论 检查所见 随访 教学片 阳性病例 肺结核 Date Date Varchar2(20) Varchar2(1000) Varchar2(20) Varchar2(4000) Varchar2(4000) Number(1) Number(1) Number(1) Number(1) 检查日期 审核日期 报告医生 大类：如B超，CT， 小类：如肝胆脾、X光、胸片 检查结论，结论性描述 检查所见，影像描述 随访0-否，1-是 教学片 0-否，1-是 阳性病例 0-否，1-是 肺结核0-否，1-是
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附件四：电子病历质控说明
电子病历质控点清单
本质控根据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历规范（试行）》、等相关法律法规制定：
卫生局需组织相关人员制定全市统一质控标准。 一、总体说明：
1、质控的起始时间一般为病人进入病房，护士接待的时间（该时间需要HIS提供）。
2、质控的结束时间为病人出院的时间或者死亡时间。 3、卫生局可根据提供的 二、质控点说明 (一)
时间质控点：
1、 超时质控点：
1) 住院病历（或入院录）书写时间-入院时间>24小时； 2) 首次病程记录书写时间-入院时间>8小时； 3) 抢救记录书写时间-医嘱上死亡时间>6小时； 4) 主治医师第一次查房记录时间-入院时间>48小时； 5) 开了“病危”医嘱后需在6小时内完成抢救记录 6) 病人医嘱有“自动出院”需书写谈话记录
7) 一致性检查，病案首页姓名、性别需和入院记录一致（可以扩展到其他段落）
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8) 副主任以上医师第一次查房时间-入院时间>72小时； 9) 接班记录书写时间（取日期）-交班记录书写时间（取日期）>1天；
10) 死亡记录书写时间-医嘱上死亡时间>24小时； 11) 死亡病例讨论书写时间-医嘱上死亡时间>168小时； 12) 普通会诊的会诊医师书写会诊单的时间-会诊医嘱时间>48小时； 2、 连续性质控
13) 新入院病人没有连续记录病程记录三天； 14) 手术后病人没有连续记录病程记录三天； 15) 转科病人没有连续记录病程记录三天；
16) 危重病人（医嘱中有病危、病重）病程记录没有每天记录； 17) 二级护理病人超过三天没有记录； 18) 三级护理病人超过五天没有病程记录； 3、 周期性质控
19) 每周至少一次主治查房 20) 每月至少一次主任查房 (二)
非时间质控点：
4、 防止拷贝的质控
21) “男”、“女”字样检查；
22) 男性病人不允许有月经史，生育史；
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23) 男性病人资料中不允许出现“初潮年龄、绝经、哺乳、流产、死胎、分娩、子宫、附件、卵巢、输卵管、阴道、直肠子宫陷凹”等字样，诊断“两性畸形”时例外； 24) 女性病人资料中不允许出现“射精、阴茎、睾丸、包皮、冠状沟、附睾、输精管、前列腺”等字样，诊断“两性畸形”时例外；
25) 两段病程记录内容重复性超过350字；
26) 同一病人不同次住院治疗允许直接拷贝，不同病人之间内容不允许直接拷贝，但是允许将写好的病历、病程录存为模板调用； 5、 内容质控
27) 主诉长度（含标点符号）>20字；
28) 初步待查为“**待查”的时候，首次病程记录中没有“鉴别诊断”的字样；
29) 出院主要诊断仍然带有“？”的病历缺少疑难病例讨论不能办理出院记录； 30)
6、 逻辑关系质控
31) 入院日期应该小于确诊日期，确诊日期应该小于出院日期 32) 出生日期小于入院日期 7、 共存检查
33) 死亡记录、抢救记录、写死亡讨论共存；
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34) 手术记录、术前小结、手术同意书共存； 35) 交班小结、接班记录共存； 36) 转科小结、接受记录共存； 8、 段落缺失检查
37) 出院前一天书写病程记录
38) 死亡患者（取自医嘱）没有死亡小结和死亡讨论； (三)
危急值项目
危急值 项目名称 下限 血常规白细胞 血小板 血红蛋白 凝血酶原时间 凝血酶时间 纤维蛋白原浓度 活化部分凝血活酶时间 肌酸激酶同工酶 血钾 血钠 血钙 血糖
正常值 上限 40 20 40 6 60 35 6.5 160 3.4 22.2 22
说明 1 30 50 1 2.5 120 1.8 2.7
尿素 肌酐 血淀粉酶 尿淀粉酶 氯 血PH值 血二氧化碳分压 氧分压 生命体征-体温 生命体征-脉搏 生命体征-呼吸
7.0 20 55 50 10 36 500 800 1000 800 7.6 60 39.5 160 25 附件五：电子病历书写规范(初稿)
1. 电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写。 2. 医生、护士书写病历的时候必须插入与书写项目相对应的模板，进行病历书
写。
3. 电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，
医护人员进行病历书写时可能会复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免大量雷同内容及错误，如病人姓名、性别、月经史等。 4. 由于护士必须在住院病历建好后才能写护理病历，所以按照书写规范，病人
接进来后医生务必先把住院病历建档并保存，方便护士书写。
5. 病历转科的操作如下：文件—病区权限变更—在弹出的对话框中输入要转出
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去的病区和科室—保存病历。
6. 病案首页处理：病案首页在病人出院后医生必须将所有需要填写项目输完才
能打印，书写规范为：所有的日期格式统一为如：2010-11-29。科别及病室统一以HIS里的科别名称为准，不得随意取科室名称；缺省项统一用“--”两短线填充。
7. 所有的病历必须按时完成并打印后存放于病历夹。打印时除了病案首页外其
余医疗文档必须一页一页打印。
8. 电子病历打印出来后不允许再对打印出来的病历用笔修改或添加内容。 9. 所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签
名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。
10. 上级医师病历修改方式：上级医师可以直接在电子病历中使用“修改病历”
功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。
11. 病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔
书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述。
12. 病历归档的问题：目前设置病人出院后一个星期病历自动归档，归档后的病
历医生、护士只能浏览不能修改，如若修改需相应科室给予相应的权限（权限开通1天，到夜里0点，权限自动收回，如需继续修改，必须重新申请）。 13. 为了保证病历的安全性和其他人员的正常操作，在每次使用完电子病历后或
人员长时间离开后，都必须及时退出程序（操作：文件—退出）。 14. 护理病历书写每个病区护士站的所有护士都使用自己工号登录电子病历书
写护理病历、危重病护理记录单，签名用自己个人姓名签名。
15. 每次病历书写完后，用电子病历自带的病历检查功能进行自检，操作是：点
击电子病历界面工具栏一栏上的右边的“齿轮”图标！
16. 在病历书写过程中本规定未尽事宜原则上按《广东省病历书写规范》进行管
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理。
附件六：电子病历医院需求文档（医务科） 一、 项目实施需求
院方确项目 提供（或者默认）方式 至少1名专门负责电子病历全维护人员 程的实施及维护 项目启动会 质控点确认 打印格式 通用模板 第一批实施科室 （科室）名称 需要正式通知，需明确以下事项（第一批实施结束后每批5个病区左右，每批实施时间病区实施进度表 1-2周）: 1.模板提交时间 2.培训时间 3.正式使用时间 科室委派电子病历信息专员 电子病历书写规范 修改 1实施阶段需要科室提供模板，医务科审核，公司制作 模板制作流程 2．维护阶段需要科室提供模板，医务科审核，信息科专人来维护 工号开设 ICD诊断库 根据工号开设表提供工号信息 使用1.医院 2.公司提供 提供需求的收集、以及其他医生的培训、帮带 可根据我公司提供的书写规范 填写项目实施进度安排表 相关部门的主要负责人 提供所有病历的打印格式 提供所有全院通用模板格式 提供3-4个第一批实施病区 认方式 备注（描述） 签名 25
复制粘贴程度 不同病历是否允许复制 1. 公共模板由医务科审核 是否允许建立私有模不允许 允许 板 2. 科室模板由科室专人负责审核 说明：出院3天以后的病人不允许修改，只能浏览。 病历归档时间 3天 建议：医生写申请，医务科签归档病历开放流程 字确认，信息科执行。 工号开设流程 建议:医生写申请，医务科确认，信息科开设。 1以文档形式 问题提交流程 2.需要由医务科确认 每周一次交流 每周提交一次工作汇报给医院 1根据病人危急情况：一般病人出院打印，危急病人实时打病历打印时间 印 2 实时打印 是否打印修改痕迹 打印字体、行间距等设置是否允许医生修改 病案首页是否需要彩色打印 1． 虚、实 打印分割线 2． 是否打印 是 否 不打印 是否需要客户端自动关闭时间设置 当医生长时间不操作已经打开的电子病历是否需要程序强制保存、关闭 转科方式 1. 医护分开 26
2. 护士统一转科 过敏史和过敏药物打打印出来红笔描绘 印红色处理 病区电脑配置数量 建议10涨床位左右需配置一台电脑 初始密码设置 验收方式 默认为工号，建议医务科通知医生修改密码 信息科总负责
二、 项目实施进度安排表
阶段 初步实施阶段 第一批 第二批 实施时间 实施科室（病区） 备注 3个病区 每批5个病区左右，1-2周/批 全面实施阶段 第三批 第四批 第五批 附件七：电子病历医院需求文档（信息科）
项目 工作时间 提供（或者默认）方式 和医院同步、9点上班 院方确认 服务器数量 至少2台 备注 其中一台用于质控服务器 服务器架构 服务器配置 应用服务器和数据库服务器是否分开 详细要求见附件 签名 27
1.备份频率：1次/天 2次/数据库备份方式 天 2.保留时间 3天 3.本地及异地备份 1. HIS （费用，医嘱） 2. LIS 3. PACS 需要做的外部连接 4. RIS 5. 心电 6. 手麻 7. 其他 数据库类型 1.SQL 2005以上 2.oracle 10g 1. 投影 培训环境 2. 10台计算机以上 3. 1台打印机（*） 4. 接入内网 杀毒软件 建议10涨床位 内网远程控制软件 有 无 外网vpn 有 无 科室电脑数量 左右需配置一台电脑 提供一台测试服务器 测试服务器 1. 至少1台内网机1台外网办公环境 机 2. 打印机 至少1名专门负责电子病历维护人员 全程的实施及维护，最好电话由信息科来接 28
主要有院方负维护方案 同意 不同意 责维护、曼荼罗提供技术支持 所有的更新需 电子病历更新流程 同意 不同意 院方确认后方可更新 验收方式 信息科总负责 附件八：电子病历医院需求文档（护理部）
项目 是否需要彩色打印 提供（或者默认）方式 院方确备注（描述） 认方式 签名 留体温规则 体温单 体温单打印 护理表单 护理表单打印 打印时间 初步实施科室 默认口表/腋表 满页打印 提供所有护理表单的样式，曼荼罗公司制作完成后需护理部签字审核 满页打印 满页打印 同医生 29
病区实施进度表 同医生
工号开设 体温单护理表单归档时间 根据实施进度提前提供工号开设需求 同医生 1、实施阶段需要科室提供模板，护理部审核，公司制作 2、维护阶段需要科室提供模板，护理部审核，信息科专人来维护 表单制作流程 验收方式
信息科总负责 30