流 行 病 学 实 习 指 导
（供预防医学本科教学用）
年 级
班 级
姓 名
内蒙古医科大学公共卫生学院流行病学教研室
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习一 疾病分布的描述及现况调查
一、 目的：1.掌握常用疾病频率测量指标的概念、计算和应用。学会疾病
按时间、地区和人群分布的描述方法。 2. 掌握现况调查的基本原理。 二、学时：4 三、内容：
（一）常用疾病频率测量的有关指标
资料1：某地2005年年初人口为1000人，2005～2006年某病发病情况见图1-1，每个箭头表示病例从发病到转归的时间。该病无病后免疫力。期间无死亡、迁走或拒绝检查者。 2005、1、1 2005、7、1 2006、1、1 2006、7、1 2006、12、31
图1-1 某地某病2005～2006年间发生情况示意图 请计算以下各率： 1. 2005年1月1日的时点患病率
2. 2006月1月1日到2006年7月1日的期间患病率
3. 2005年的发病率
4. 2006年的发病率
资料2： 2008年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500，在年初该镇有800名糖尿病患者。在这一年有40人死于糖尿病。
计算：
1
预防医学专业《流行病学》实习指导
1.2008年该镇糖尿病的发病率
2.2008年该镇糖尿病的死亡率
3.2008年该镇糖尿病的病死率
4.2008年1月1日该镇糖尿病的患病率(假设这一天无新检出病例)。
资料3：为加强对HBV母婴传播的研究，作者对某单位孕妇HBV感染情况进行连续4年的监测，结果见表1-1。请计算不同年份HBV感染率（填入表1-1）
表1-1 不同年份孕妇HBV标志物检出情况 年份 2001 2002 2003 2004 合计 检测人数 463 420 439 368 1690 阳性人数 124 157 197 194 672 感染率（%）
（二）疾病的时间分布描述 资料4：保定市1950～1988年流行性脑脊髓膜炎发病率如图1-2。
图1-2 保定市1950～1988年流行性脑脊髓膜炎发病率
2
预防医学专业《流行病学》实习指导
思考题：
请描述上述疾病的时间分布特点？你知道流脑发病率下降的原因吗？
（三）疾病的地区分布描述
资料5：1959年和1974年4个省市脊髓灰质炎城乡发病率差别如表1-2所示。
表1-2 1959年和1974年4个省市脊髓灰质炎城乡发病率（1/10万）
上海 重庆 广西 河北 服用疫苗前（1959年） 城市 41.7 2.41 75.67 9.77 农村 13.9 0.35 0.15 0.31 服用疫苗后（1974年） 城市 0.04 0.39 0.14 1.26 农村 0.33 0.41 0.29 0.39 思考题： 请解释脊髓灰质炎城乡发病率差别的原因，服用疫苗前后为什么情况颠倒过来？ （四）疾病的人群分布描述 资料6：1964年～1965年，上海市进行了一次麻疹血凝抑制抗体调查。婴儿的抗体阳性率如表1-3。 表1-3 婴儿的麻疹血凝抑制抗体阳性率（上海，1964～1965年）
月龄 人数 阳性率（%）
0～ 40 100
1～ 75 94.7
2～ 52 86.5
3～ 54 83.0
4～ 49 49.0
5～ 45 40.0
6～ 39 20.5
7～ 30 10.0
8～ 36 8.3
9～ 30 16.7
10～ 22 27.3
11～ 25 24.0
思考题：
请解释8月龄时麻疹血凝抑制抗体阳性率的低谷是由什么原因造成的。
3
预防医学专业《流行病学》实习指导
（五）现况调查
资料7：某省部分地区自然人群乙型肝炎的现况调查 7.1研究背景
乙型肝炎，简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）引起的一种严重危害人群健康的疾病，已成为我国重要的公共卫生问题之一。近年来，通过大规模接种乙肝疫苗，我国的HBsAg（乙肝表面抗原） 流行率及HBV流行率均有所下降。本研究通过对某省部分地区抽样，进行乙肝流行病学调查，并与全国乙肝流行特征进行比较，了解该地区自然人群HBV的感染状况、流行特征及其免疫情况。 思考题：
（1）这是一种什么性质的流行病学研究，是描述性的，还是分析性的？你认为应该采用普查，还是抽样调查更合适？本次调查的目的何在？
（2）该种研究有何特点？主要有哪些用途？
7.2调查设计 7.2.1调查方法及对象
以该省2个地级市为研究现场，采用分层整群抽样方法对2个城市小区、7个农村行政村的自然人群开展以家庭为单位的问卷调查，即以2个地级市为现场，按农村、城市分层，对抽取到的每个家庭中的每个成员进行问卷调查，再对调查对象抽取3ml肘静脉血标本，最终共采集血标本2282份。 思考题：
（1）抽样调查的方法有几种？
（2）本次调查采用分层整群抽样有哪些优点？
（3）如何保证样本具有足够的代表性？
4
预防医学专业《流行病学》实习指导
（4）决定抽样调查样本大小的因素有哪些？
7.2.2调查过程及内容
根据研究目的和相关文献自行设计调查问卷，编写调查表初稿，经预调查后形成正式调查表。由经过培训的调查员对研究对象以直接询问的方式填写调查表，遵循知情同意原则，每名调查对象在调查前自愿填写知情同意书。 调查内容包括：
（1）一般人口学资料：姓名、性别、年龄、学历、职业等。 （2）乙肝疾病相关知识：关于乙肝传播途径的常识知识。 （3）医源性接触史：注射史、住院史、手术史、输血史等。 （4）免疫史：免疫接种时间，免疫针次。
（5）生活接触史：共用牙刷、牙杯、剃须刀，以及外出聚餐情况等。
血标本在0~6℃保存，6小时内进行血清学检测，检测HBV感染标志（HBV M）：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb五项，对可疑阳性标本进行重复实验验证。乙肝五项标志物（不包括单独抗-HBs阳性且有乙肝疫苗接种史的标本）任何一项阳性即定义为HBV感染，计算总感染率（即HBV流行率）。 思考题：
（1）为什么进行预调查？
（2）本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制调查资料质量？
（3）有哪些方法可以提高调查对象的依从性？
7.3 统计分析方法
运用EpiData3.1建立数据库，专业人员双录入资料，SPSS13.0进行统计分析。流行率的比较先以2002年全国人口构成为标准人口分布，用直接法进行率
2?的标化，然后进行比较。各组间流行率的比较用检验。
5
预防医学专业《流行病学》实习指导
7.4 结果分析
7.4.1 HBV感染的一般情况
在2282例血清样本中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb及HBV总阳性人数分别为224人、993人、22人、178人、235人和926人，阳性率分别为9.8％、43.5％、1.0％、7.8％、10.3％和40.6％。以2002年全国人口构成为标准人口分布，用直接法计算标化率，标化HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb及HBV流行率分别为9.3％、41.8％、1.1％、6.8％、9.6％、35.4％。 思考题：
（1）上述粗阳性率如何计算得到？
（2）按全国人口构成计算标化流行率的意义是什么？
（3）为什么此次现况研究中只能进行患病率或感染率的计算，而不能进行发病率的计算？在什么情况下现况研究可以计算发病率？
7.4.2 HBV感染分布特征
此次共调查男性878人，女性1404人，男性、女性HBsAg阳性数分别为100人和124人，HBsAg，HBV阳性数分别为342和584人。不同年龄组HBV感染标志物流行率见表1-4，HBV 流行率年龄组间差异均有统计学意义（P<0.01）；城市HBsAg流行率为10.0％（69/692），农村HBsAg流行率9.7％
2（155/1590），城乡差异无统计学意义（? =0.027，P > 0.05）
表1-4 不同年龄组HBV感染标志物流行率（％）
6
预防医学专业《流行病学》实习指导
思考题：
（1）完成表1-5计算，并对结果进行解释。
表1-5 不同性别HBsAg，HBV感染率（％）
性别 男 女 合计
人数 878 1404 2282
HBsAg HBV
2?例数 感染率(％) P
2?感染率(％) P
例数 342 584 926
100 124 224
9.81
40.58
（2）什么是疾病的三间分布特征？从以上疾病的分布特征能得到哪些线索？试进行分析。
（3）对该地区年龄和HBV感染的关系进行关联性分析，结果得出年龄和HBV感染之间的关联性有统计学意义，高年龄组HBV感染率高，试分析其可能原因。
7
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习二 分析性研究资料分析
一、目的：
1.初步掌握分析性研究的设计、调查方法及调查资料的整理分析。 2.初步掌握病例对照研究和队列研究在病因研究中的应用。 二、时间：4学时。 三、内容
资料1：
（一）为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤的关系，1996年对×县青石棉污染区和作为对照的同省无石棉污染的×县（两县在民族构成、生活习惯、地理气候以及性别和年龄构成上均具有可比性）进行了既往9年（1987年1月1日～1995年12月31日）的死亡率调查，结果见表2-1。 表2-1 接触青石棉与恶性肿瘤发病的关系 暴露组 非暴露组 合计 调查人数 4543 5626 死亡人数(死亡率 1/10万人年) 观察人年 全肿瘤 39430.05 48236.48 72(182.60) 60(124.39) 132 肺癌 21(53.26) 12(24.88) 33 间皮瘤 7(17.75) 0(2.07) ★胃癌 6(15.22) 9(18.66) 15 肠癌 6(15.22) 3(6.22) 9 10169 87666.53 7 注：★假设非暴露组有1例间皮瘤，死亡率则为2.07 表2-2 33～49岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率 血清胆固醇(mg/dl) 114～ 194～ 214～ 231～ 256～ 合计 观察人数 209 209 209 209 209 1045 病例数 2 11 14 26 32 85 累积发病率(%) 0.96 5.26 6.70 12.44 15.31 8.13 （二）表2-2是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系研究的部分资料。首先检测了1045名33～49岁男子的血清胆固醇含量，按其水平高低分为5组，随访观察10年后计算各组冠心病10年的累积发病率。
（三）某医院欲研究“吸烟与肺癌”关系，收集本院诊断为肺癌的男性病人113例为调查对象， 配一例本院同期体检健康男性113例作为对照，对子均衡性分析
8
预防医学专业《流行病学》实习指导
检验结果：年龄、性别、民族、职业差异无统计学意义，具有可比性。两组吸烟习惯比较见表2-3 。
表2-3 男性肺癌组与对照组吸烟习惯配对比较
病例 吸 烟 不吸烟 合 计
对照
吸烟 68 12 80
不吸烟 32 1 33
合计 101 12 113
思考题：
1、上述研究各自属于什么类型的流行病学研究？它们各自有什么特点？ 2、上述研究各自容易产生何种偏倚？如何保证组间的可比性？ 资料2：某地从1977年1月1日到1986年6月30日对HBsAg阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近10年的随访观察，结果发现HBsAg阳性组发生肝癌41例，HBsAg阴性组发生肝癌16例。两组的观察结果见表2-4。 表2-4 随访人群观察人年计算表 HBsAg阳性人群 年份 年初人数A 不变人数B 退出人数 人年数 (A＋B)/2 年初人数A HbsAg阴性人群 不变人数 B 退出人数 人年数 (A＋B)/2 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986★ 合计
1195 1193 1188 1187 1176 1166 1153 1135 1122 1113 -
1193 1188 1187 1176 1166 1153 1135 1122 1113 1109 -
2 5 1 11 10 13 18 13 9 4 86
1194.0 1190.5 1187.5 1181.5 1171.0 1159.5
5077 5070 5059 5055 5037 5033 5012 4982 4949 4924 -
5070 5059 5055 5037 5033 5012 4982 4949 4924 4902 -
7 11 4 18 4 21 30 33 25 22 175
5035.0 5022.5 4997.0 4965.5 4936.5 2456.5
注：★随访截至1986年6月30日，故1986年的人年数＝[(A＋B)/2]/2
9
预防医学专业《流行病学》实习指导
思考题：
请计算出上表中空出的人年数。分别计算HBsAg阳性和阴性人群肝癌的发病密度，并计算RR、AR、AR%。
资料3：吸烟与肺癌关系的队列研究调查资料分析 （一）队列研究调查的设计
1.研究对象的选择
（1）实验组的确定：在34494名男医生中，凡吸烟者作为实验组，并根据不同程度的吸烟量（支∕日），把实验组再分成轻度吸烟组（1～14支∕日）、中度吸烟组（15～24支∕日）及重度吸烟组（25支以上∕日）三个不同组。
（2）对照组的选择：采用内部比较法以研究对象中不吸烟者作为对照组。 2.随访
划定了实验组和对照组后，对被研究对象进行追踪随访，观察比较各组中肺癌死亡的情况。随访共分两期，每期时间约五年。从1951年11月1日开始，第一期随访至1965年4月30日，实际时间是四年五个月；第二期随访至1961年10月31日，两期共十年时间。自开始观察日起，每12个月统计存活数及计算暴露人年数。
队列研究调查的结果是通过经常性的死亡登记资料来了解。由于事先联系，凡是医生死亡的名单和情况将通知调查者本人；凡是男医生死亡者（包括肺癌及其它原因死亡的）都按随访登记卡项目登记。 （二）资料的整理和分析
1.暴露人年数的计算
队列研究调查时，常用暴露人年数作分母来计算死亡率，再进行比较分
10
预防医学专业《流行病学》实习指导
析。本资料研究对象男医生34494人，共观察了10年，共获暴露人数269000。自开始观察日期起，就不允许另外医生进入研究组内，因此每年各年龄组的人员数变动，主要是由于人员死亡及年龄的变化据所致。
2.肺癌人年死亡率的计算和比较
第一期随访，用35岁以上的男医生来比较，共获暴露人年数113,197，肺癌死亡84人，人年死亡率为0.74%；第二期随访结果与第一期随访结果基本相同，十年共计肺癌死亡者312人，人年死亡率为0.65%。按不同吸烟情况，五年和十年前瞻性调查资料各年龄组肺癌死亡情况分别见表2-5和表2-6。
3.计算相对危险性和特异危险性 表2-5 35岁以上英国男医生吸烟不同情况的肺癌死亡率(1951～1956年) 年龄组 不吸烟组 人年 死(岁) 数 亡 死亡率 轻度吸烟组 人年 数 死亡 死亡率 中度吸烟组 人年 数 死亡 死亡率 重度吸烟组 人年 数 死亡 死亡率 数 (‰) 35～54 11 266 1 907 1 078 856 15 107 0 0.00 23 102 数 (‰) 2 0.09 23 751 数 (‰) 4 0.17 15 248 数 (‰) 4 0.26 55～64 0 0.00 6 333 2 0.32 6 514 6 0.92 5 155 16 3.10 65～75 75 ★ 合计 0 1 - 0.00 1.17 5 201 3 950 7 1.35 3 893 1 931 13 3.23 4 - 2.07 0.86 2 290 722 23 415 11 4.80 3 - 4.16 1.66 11 2.78 - 0.07 38 586 0.47 36 089 ★ 合计的各级死亡率都经过标化
表2-6 英国男医生不同吸烟情况的死亡率（1951～1961年） 每日吸烟支数 不 吸 1～14支 15～24支 ≥25支 合 计
肺癌死亡率（‰） 相对危险度RR
0.07 0.57 1.39 2.27 0.65
特异危险度AR‰
AR%
11
预防医学专业《流行病学》实习指导
肺癌相对危险性随着吸烟量的增加而增加，称之为剂量效应关系（或称生物学阶梯）。根据表2-6计算RR、 AR、 AR%，并绘剂量效应曲线图。
图2-1 剂量效应关系曲线图 表2－7 英国男医生各种死因的危险性与吸烟之间关系（1951～1961年）
死因 不吸烟者死亡率（‰） 肺癌 其它癌 慢性气管炎 心血管病 其它病 0.07 1.91 0.05 7.32 12.06 重度吸烟者死亡率（‰） 2.27 2.59 1.06 9.93 19.67 RR AR（‰） AR% 思考题 1.根据表2-7计算RR、AR、AR%。 2.吸烟与肺癌之间是否有因果关系？说明理由，如想进一步说明二者之间的因果关系还需作什么研究？
资料4：关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾指出过吸烟、大气污染等危险因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因，是由于人的寿命延长、人口老化的结果或对肺癌诊断手段的改进使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等等有关。
英国学者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月近四年收集了伦敦及其附近20所医院诊断为肺癌的住院病人为调查对象（从中去除了误诊的、病危不配合的、死亡的、耳聋者、不会英语者，共计1165人），占当时这些医院里肺癌
12
预防医学专业《流行病学》实习指导
病人的85%，在调查每一例肺癌病人的同时配一例同医院同期住院的其他癌症病人作为对照。作者将男性肺癌患者与非呼吸系统癌症患者（对照）的吸烟习惯的调查结果进行列表。
表2-8 男性肺癌组与对照组吸烟习惯成组比较
吸烟习惯 吸烟 不吸烟 合计
肺癌组 1350 7 1357
对照组 1296 61 1357
合计 2646 68 2714
2?3、根据表2-8，计算、P 、OR、 OR 95%CI并解释结果分析吸烟与肺癌之间的关系：
2? = P OR＝
OR 95%CI
表2-9 男性肺癌组与对照组吸烟习惯配对比较 对照 吸 烟 不吸烟 合 计
2病例 吸烟 1289 61 1350
不吸烟 7 0 7
合计 1296 61 1357
4、根据表2-9，计算?、P 、OR、 OR 95%CI并解释结果分析吸烟与肺癌之间的关系： 2 ?=
P OR＝
OR 95%CI
13
预防医学专业《流行病学》实习指导
5、本资料用哪一组分析方法合理？
作者进一步把男性肺癌组按吸烟与否及每日吸烟剂量进行分析（见表2-10）
表2-10 每日吸烟剂量与肺癌的关系（男性）
吸烟剂量（支/日）
0 1~ 5~ 15~ 25~ 50~ 合计 肺癌组 7 49 516 445 229 41 1357 对照组 61 91 615 408 162 20 1357 合计 68 140 1131 853 461 61 2714 OR 1.0 4.7 7.3 9.5 16.1 17.9 9.1 ?2=113.7 ?20.01（5）=15.09 6、从表2-10中可以看出什么趋势？吸烟剂量与肺癌间呈何种关系？
7、从本次吸烟与肺癌的病例对照研究资料中可以得出什么结论？该研究的主要优缺点是什么？尚需进一步做何种研究以判定其因果关系？
14
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习三 实验流行病学研究资料分析
一、目的：
1.了解实验流行病学研究的基本过程和方法。 2.掌握预防接种效果评价的常用指标。 3.了解预防接种计划的制定和实施方案的设计。 4. 熟悉分析临床疗效的方法 二、学时：4学时 三、内容
资料1：某市乙肝疫苗预防接种后HBV感染情况分析 （一）基础研究
某地乙型肝炎病毒（HBV）感染呈地方性流行，12%献血员HBsAg阳性，90%居民至少一项HBV标志阳性。流行病学调查表明，HBV和原发性肝细胞癌（PHC）明显相关，男性PHC年发病率为30∕10万～75∕10万。
在实施HB疫苗免疫计划前，曾对该地区某农村地区儿童和孕妇的HBV感染流行率和发病率进行调查。现况研究表明，儿童感染HBV的危险性最高。纵向研究表明，30%新生儿具有从母体被动获得的抗-HBs，当被动免疫消失时，HBsAg流行率急剧上升，但在出生6～12月仍有3%婴儿具有抗-HBs，2岁时17%儿童HBsAg阳性。在6～7岁时80%儿童至少一项HBV标志阳性，在13岁时儿童HBV感染率与成人相同（13%HBsAg阳性，91%既往或近期HBV感染）。因此，在该地感染发生于生命的最早期。
（二）实验设计
N区离D市160公里，交通方便。该区为一农业区，人口流动较少，医疗卫生机构健全，服务质量较高。按随机分配原则分组。其中16个村庄接种HB疫苗，18个村庄接种安慰剂。HB疫苗免疫计划的目的在于降低儿童携带状态率，该区所有从出生至2岁儿童均列为接种对象。
根据流行病学资料，计算样本大小。证明疫苗保护率为90%，把握度为0.9，α=0.01（单侧检验），算得需90名既往未曾暴露HBV者随访12个月。由于34%的1～24个月龄人群至少已有一项HBV标志，且失访率为50%（于生第一年婴儿死亡率约为20%，另有30%儿童不能按规定追踪），因此，本研究所需儿童数为273名或以上。如把握度为0.95，α =0.01，则需327名儿童。
15
预防医学专业《流行病学》实习指导
（三）疫苗和免疫
1.HB疫苗由某研究所生产，疫苗批号为77—102，每毫升疫苗含10ug蛋白，疫苗被证明是安全可靠的。
2.对照疫苗为白喉、破伤风、百日咳疫苗（DTP），由某研究所生产，批号77—204。
HB疫苗免疫计划于1978年9月开始，受试者连续接种三次，每次间隔一个月，每次此下注射1ml，1年后，再加强一次。对照组接种DTP疫苗，免疫程序同上。
于注射第一次疫苗的当天、第三次疫苗的三个月后、以及加强接种时取血样检测HBV标志。疫苗接种记录由公共卫生护士完成，其内容包括：①受试者密码；②姓名、年龄、性别、母亲姓名、户主、村名；③疫苗接种日期和结果。 （四）实验室检测 本研究应用美国Abbott实验室生产的放射免疫试剂药盒，检测HBsAg、抗—HBs和抗—HBc。 （五）研究人群 研究人群特征比较见表3-1。 表3-1 疫苗组和对照组性别、年龄构成比较 性别 月龄
男 女 1～12 13～24 对照组（n=267） 人数 136 131 145 121
疫苗组（n=335） 人数 157 176 200 135
百分数（%） 47.5 52.5 59.7 40.3
百分数（%） 50.9 49.1 54.7 45.3
（六）结果
追踪12个月后，疫苗组和对照组HBV事件比较见表3-2、3-3。
16
预防医学专业《流行病学》实习指导
表3-2 最初血清学阴性儿童中追踪12个月后的HBV事件比较
HBsAg(+)
HBsAg(－)和抗－HBc(+) 合计 抗－HBs(+) HBV(-)
对照组（n=195） 人数 14 6 20 7 168
疫苗组（n=238） 人数 4 3 7 222 9
百分数（%）
1.7 1.2 2.9 93.3 3.8
百分数（%）
7.2 3.1 10.3 3.6 86.2
表3-3 疫苗组和对照组最初血清学阳性儿童中在注射疫苗12个月后
HBsAg携带率比较 对照组（n=72） 人数 疫苗组（n=97） 人数 HBｓAｇ人数（%） 抗－HBc(+) 抗－HBs(+) HBsAg(+) 46 12 14 9（19.6） 0（0） 11（78.7） 47 24 26 0（0） 0（0） 14（53.9） HBｓAｇ人数（%） 思考题 1.在本试验前，对该地居民HBV感染情况进行基础研究有无必要？为什么？ 2.本研究选择试验现场及对象是否合适？
3.本研究关于样本大小的计算方法是否正确？
4.你对疫苗组和对照组可比性资料是否满意？为什么？
5.还有哪些重要结果需要分析？
17
预防医学专业《流行病学》实习指导
6.你认为本研究室结果可以得出哪些结论？
7.如果由你主持此项研究，你将如何进行？
资料2：预防接种效果评价
例1：山东胡氏将61名婚前体检对方为HBsAg阳性或HBsAg和HBeAg又阳性的易感配偶随机分为两组，婚前分别接种乙肝疫苗或安慰剂。完成全程免疫后6个月抽血检测抗-HBs并准予登记结婚。婚后随访观察1年，于婚后6个月和12个月两次采血检测HBV感染情况，结果见表3-4。 表3-4 两组对象全程免疫后抗HBｓ阳转率及婚后HBV感染率的比较 抗－HBs 例数 阳转数 疫苗组 对照组 30 31 28 2 （%） 阳转率 HBV感染 人数 2 19 感染率 （%） 保护率 （%） 效果指数 思考题： 1.请计算两组抗-HBs阳转率和HBV感染率，并进行显著检验。同时计算疫苗的保护率和效果指数。将所有结果填入上表中。 2.在评价乙肝疫苗的现场效果时，免疫学效果和流行病学观察结果的意义如何？请根据上述资料，对乙肝疫苗的预防效果作出初步评价。 例2：某单位为评价百日咳菌苗的效果，选1403名6个月于6岁的婴幼儿注射百日咳菌苗，另1605名同龄婴幼儿作为对照。从某年元月初开始首次随访，以后每月初随访1次共11次（11月初为最后一次）。在观察期间有部分适龄婴幼儿先后加入观察组，也有部分因各种原因退出观察，其随访记录资料如表3-5所列。
有人用下列公式计算两组百日咳的发病率：
试验组发病率=试验组百日咳发病人数/（1403+253-试验组中退出的观察人数） 对照组发病率=对照组百日咳发病人数/（1605+198-对照组中退出的观察人数）
18
预防医学专业《流行病学》实习指导
表3-5 百日咳菌苗现场试验随访结果
时间 (月份) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 月内新加入观察人数 试验组 79 45 60 5 10 18 13 11 9 3 253 对照组 66 26 19 18 14 17 12 17 6 3 198
月内退出观察人数
对照组 38 41 21 37 40 57 83 73 404 691 74 1559
月内百日咳发病人数
对照组 19 21 24 33 35 23 20 40 14 4 233 试验组 30 11 8 19 25 29 73 74 467 819 57 1612 试验组 4 2 3 2 7 8 3 5 2 1 37 思考题： 1.你认为这样计算是否合理？为什么？ 2.如何正确计算，并加以比较？ 3.对百日咳菌苗的现场实际效果作出估计。
例3：为了评价流感减毒活疫苗的预防效果，对某一集体单位206人鼻腔喷雾疫苗，194人给予某药物预防作对照，在同一观察期内，两组的发病情况如表3-6所示。
表3-6 流感减毒活疫苗预防接种效果评价
疫苗喷雾接种组 药物预防组
观察人数 206 194
发病数 5 33
19
效果指数
保护率（%）
预防医学专业《流行病学》实习指导
思考题：
1.两组的发病率是否有差异？
2.计算流感疫苗的效果指数（ET）和保护率（PR）。
资料3： 临床疗效评价
呋喃唑酮治疗消化性溃疡的双盲对照观察
70例消化性溃疡，其中住院54例，门诊16例，均经胃镜证实为活动性溃疡，根据就诊次序随机分为呋喃唑酮组及安慰剂组。 治疗组37例，男30例，女7例。对照组33例，男26例、女7例。治疗组和对照组的平均年龄各为39和41岁，平均病程各为7年和8年，平均溃疡面积各为0.66cm×0.5cm和0.63cm×0.5cm。治疗组中胃溃疡、十二指肠球部溃疡及复合溃疡分别为6例、30例、1例、对照组分别为4例、27例、2例。
治疗方法：54例住院治疗，有出血者出血停止后即开始治疗，16例门诊患者在治疗期间给予休息。两组均采用片剂装入相同胶囊内口服。
疗程结束后再行胃镜复查，结果：①溃疡愈合情况：用药2周后治疗组溃疡愈合27人，对照组8人。②腹痛缓解情况：疗程开始时有上腹冯者，治疗17例，对照组18例；在2周内疼痛消失，治疗组15例，对照组10例。
思考题
1.如何进行统计分析？ 2.作出结论并解释。
20
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习四 筛检/诊断试验的评价
一、目的：掌握筛检/诊断试验的评价指标及其计算，了解其相互间的关系。
二、时间：4学时 三、内容
资料1：皮肤试验筛检肝吸虫病
表4-1 皮肤试验筛检血吸虫病的结果
肝血吸虫病
皮肤试验
有 阳性 阴性 合计 117 8 125 无 53 312 365 170 320 490 合计
1：试验的灵敏度、特异度、正确诊断指数和预测值是多少？
2：试验的假阳性和假阴性是多少？ 3：筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？
资料2：某医院排尿障碍者前列腺癌检查结果
某医院共接收300名有排尿障碍的患者。经前列腺穿刺检查（作为规范标准），确诊69名为前列腺癌患者。为了评价直肠指诊检查的真实性，分析比较300名患者在进行前列腺穿刺前的直肠指诊检查情况，结果69名前列腺癌患者中，直肠指诊阳性为48名，231名非前列腺患者中，直肠指诊阳性为25名。
21
预防医学专业《流行病学》实习指导
请列表并计算直肠指诊检查的灵敏度与特异度，阳性与阴性预测值。
资料3：不同血糖标准和不同患病率对某人群筛检结果
某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表4-2。
表4-2 血糖试验不同筛检标准的准确性 筛检标准（mg/dl） ≥130 ≥180 灵敏度（%） 81.4 50.0 特异度（%） 82.4 99.8 按下面3种情况，分别出四格表，通过计算填入相应数字，并计算预测值。
1．社区患病率为1.0%，筛检标准为≥130mg/dl 2．社区患病率为1.0%，筛检标准为≥180mg/dl 3．社区患病率为2.0%，筛检标准为≥180mg/dl 思考题：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。
资料4：红外扫描和X线摄片筛检乳腺癌 表4-3 两种方法筛检乳腺癌的结果
试验结果
红外扫描 ＋ ＋ － － 合计
X线摄片 ＋ － ＋ －
有 44 5 26 6 81
乳腺癌
无 26 9 22 2546 2603
22
预防医学专业《流行病学》实习指导
问题：根据上表提供的数据，通过计算完成表4-4 表4-4 不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（%）
单用红外扫描 单用X线摄片 并联试验 串联试验
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
思考题
1．请总结一下并联试验和串联试验的效应。
2．用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，应采用并联试验还是串联试验？为什么？
3．你认为一个好的筛检试验应该具备哪些特征？为什么？
资料5：血糖与尿糖试验诊断糖尿病结果 表4-5 该镇居民检查尿糖及血糖结果 试验结果 尿糖(+)血糖(-) 血糖(+)尿糖(-) 两者均(+) 两者均(-) 合计 糖尿病 7 23 45 124 199 非糖尿病 3 11 7 7 620 7 641 请计算下列各项的灵敏度和特异度 1.尿糖试验
23
预防医学专业《流行病学》实习指导
2.血糖试验
3.并联试验（尿糖与血糖）
4.串联试验（尿糖与血糖）
5.与单一的试验方法相比，两种合并试验法的灵敏度和特异度有何改变？
6.如果某病没有有效的治疗方法或对检出的阳性者医疗照顾的条件很有限，在这种情况下，你认为普查的意义如何？
24
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习五 分子流行病学实验
——铜绿假单胞杆菌外膜脂蛋白Opr I基因的扩增 1.实验目的
铜绿假单胞菌是医院感染最常见的病原菌之一，可引起各部位的感染及败血症，被认为是临床各科医院感染的棘手问题。早期明确诊断，及时有效选用抗菌药物治疗是控制铜绿假单胞菌感染的关键。选择铜绿假单胞菌外膜脂蛋白I (Opr I)基因片段，合成1对引物，对临床标本进行预处理提取DNA模板，进行聚合酶链反应(PCR)扩增，用凝胶电泳分析，进行铜绿假单胞菌感染的初步检验。 2．实验内容
（1）菌株：铜绿假单胞杆菌 CMCC 10211-8，购自中国药品生物制品检定所，相当于Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853。 （2）引物：引物序列如下：
Ps1 5' ATGAACAACGTTCTGAAATTCTCTGCT3 '（上游） Ps2 5’CTTGCGGCTGGCTTTTTCCAG3'（下游） （3）其他
2× Taq Master Mix（内含Taq DNA聚合酶、dNTP、反应缓冲液） 核酸染料GELVIEW 1×TAE缓冲液（电泳缓冲液） DL2000 DNA marker 琼脂糖粉
3.方法步骤：
（1）标本处理及DNA的提取
取痰液标本于1.5ml离心管中，100℃煮10 min , 10 000r/ min离心10 min , 取上清液作为模板DNA , 铜绿假单胞杆菌标准菌株ATCC27853作为阳性对照，无菌超纯水作为阴性对照。 （2）准备20 μl PCR反应体系
取三个PCR管，标记为1、2、3，分别为样品、阳性对照和一个阴性对照，即体系中的DNA模板分别为样品、铜绿假单胞杆菌和灭菌双蒸水。在标记好的PCR管内，按表配制20 μl 反应体系：（整个过程要在冰盒上进行）
25
预防医学专业《流行病学》实习指导
试剂 灭菌双蒸水 2×Taq Master Mix
DNA模板 10 μM Primer F 10 μM Primer R
合计
体积（μl）
8 9 2.0 0.5 0.5 20
加完轻弹混匀、轻离心后，放入PCR仪。 （3）PCR反应热循环程序： ① 94 ℃ 预变性 30 s ② 94 ℃ 变性 30 s ③ 60 ℃ 复性 30 s 25个循环 ④ 72 ℃ 延伸 1 min ⑤ 72 ℃ 延伸 5 min ⑥ 4 ℃ 保存 将加好样的PCR管放入PCR仪中后，在面板上按照上述条件设置好程序后，按启动键开始热循环反应。 （4） 配制1％琼脂糖凝胶 将称好的琼脂糖粉放入三角烧瓶中，加入1×TAE缓冲液，摇匀后放入微波炉中煮沸三次，凉至不烫手时加入核酸染料（终浓度0.5μg/ml）摇匀，倒入提前插好梳子的胶板槽中，置于平面上待凝（室温下约15分钟）。 溶胶凝固后，将梳子垂直拔出将凝胶放入电泳槽中，加入适量的1×TBE缓冲液，液面高于凝胶。 （5）PCR产物检测
用10μl移液枪分别吸取5 μl PCR扩增产物，按照阴性对照、样品和阳性对照的顺序点入凝胶孔内，再取1.5μl DL2000 DNA Ladder点入凝胶孔内作为分子量标准。
电泳时设定电压为100V，并设定为电压恒定模式。
13、待样跑至距离凝胶边缘约1厘米时停止电泳，将胶置于紫外凝胶成像仪下观察结果，以出现249 bp条带为阳性结果。
26
预防医学专业《流行病学》实习指导
4、实验结果及分析（说明阳性管结果和阴性管结果并报告样品检验结果）
27
预防医学专业《流行病学》实习指导
实习六 公共卫生应急案例讨论及环境消毒效果评价
一、目的：
1.通过案例讨论和观看录像，学习突发公共卫生事件的现场处置方法和步骤，包括个人防护、样品采集、现场检测和卫生处理等操作技能；
2.掌握常用消毒剂的配制方法、消毒方法、验证消毒剂对空气和一般物体表面自然菌的消毒效果。 二、时间：4学时。 三、内容
（一）公共卫生应急案例讨论
某年某月某日某乡镇卫生院收治一名病人，该病人症状为喉咙痛、发烧、腋下淋巴结肿痛，该症状疑似鼠疫病人，加之该病人从事皮毛收购工作，最近又曾去过牧区，所以医生判断可能为鼠疫感染者，并第一时间向当地疾控中心报告。当地疾控中心接到报告后迅速报告给当地卫生局和市级地病中心，市级地病中心又上报给本市卫计委和省级地方病防治研究中心，省级地方病地方病防治研究中心又立即上报给省级卫计委。省级卫计委高度重视，要求省市县三级地方病防治中心和疾控中心立即组成鼠疫防控应急小组赶赴现场。市级地病中心在做好疫情报告的同时第一时间启动了突发卫生公共事件应急机制，组成应急小组，全体应急人员迅速集结完毕赶赴现场，开始应急处置。 思考题：
1.应急小组应包括哪些人员？
2.应急小组进入现场后应按何种顺序采取应急处置？请将下列事件进行合理排序。你认为还有没有需要补充程序？
A.将该乡医院设置为警戒区，医院周围拉起警戒线防止无关人员进入； B.全体应急小组成员在进入疫区前做好个人防护；
C.消杀人员配置5％来苏儿消毒液或含氯制剂，并配置0.05％菊酯类灭蚤液； D.对隔离区和疫点进行全面消毒和灭蚤；
E.流行病学组进入现场对患者进行流行病学调查及体征检查；
F.流调材料及样品消毒后密封保存，流调人员进行全身消毒后离开现场； G.流调人员告知检验人员的取材和部位； H.检验人员对患者进行样本采集；
28
预防医学专业《流行病学》实习指导
I.将采集到的血液、淋巴液、痰、咽分泌物等装入送检盒，装入外包装，外包装消毒后由送检车送入实验室检验； J.检验人员对患者陪同者取样； K.检验人员全身消毒后离开现场；
L.流调组留下一组协助医生进行首次特效药治疗，其他流调小组继续对密切接触着调查和流行病学追踪；
M.所有应急小组人员严格进行全身表面消毒后退出现场； N.所有应急小组人员严格按规定程序脱防护服； 3.防护服应该按怎样的穿脱顺序进行？
4.对环境消毒应按怎样方向进行？先上还是先下？先室内还是先室外？
5.流行病学组应该调查哪些内容？
（二）消毒剂的配制、消毒及消毒效果鉴定试验 1.消毒剂：来苏儿 2.实验器材 （1）喷雾器
（2）稀释液：胰蛋白胨生理盐水溶液（TPS） （3）培养基：胰蛋白胨大豆琼脂培养基（TSA）
（4）规格板：不锈钢材质，中央5.00cm×5.00cm的空格为采样部位 （5）无菌棉试 （6）电动混匀器
（7）容积为15ml的血糖管 3.试验步骤：
（1）消毒剂的配制，在使用现场，配制5％来苏儿。
（2）在物体表面（桌面、台面或门等）用规格板标定两个相邻区域分别为消毒前采样区和消毒后采样区；
29
预防医学专业《流行病学》实习指导
（3）将无菌棉试在含有10ml稀释液的血糖管中浸湿，于管壁上挤干，在消毒前采样区横竖往返8次涂抹取样，然后无菌操作将采样端剪入原血糖管，电动混匀20秒或手掌震打200次，适当稀释，做阳性对照组样本。 （4）同时采用自然沉降法，用TSA检测空气中自然菌数量；
（5）将配制好的消毒剂注入喷雾壶中对室内空气、墙壁、门窗、桌椅、衣柜、地面等表面进行全面喷雾消毒；
（6）检测人员进入室内检测前要用相同的消毒剂对全身进行消毒； （7）在实验区（消毒后采样区），同步骤（2）取样，做为实验组样本。 （8）同时采用自然沉降法，用TSA检测空气中自然菌数量；
（9）将平面采集的两组样本各取1.0ml TSA倾注法接种平皿，每个样本设一个平行对照实验，37℃培养48小时，每日观察并记录最终结果。 （10）空气中采集的样本，每个样本设一个平行对照实验，直接放入37℃培养48小时，每日观察并记录最终结果。 （11）本次试验未用完的中和剂溶液、稀释液、棉试、培养基等分别作为阴性对照。
对照组活菌浓度平均值-实验组活菌浓度平均值平均杀灭率= 对照组活菌浓度平均值 ×100％ （结果取小数后两位，第三位不进位，除给出平均值还应写出重复实验中所得的最高值和最低值） 实验结果判定
计算各样本的平均杀灭率（阴性对照组无菌生长，阳性对照组有较多菌生长，消毒样本的平均杀灭对数值≧1.00，判定为消毒合格） 附：
1.TSA（胰蛋白胨大豆琼脂培养基）配方
胰蛋白胨1.5％，大豆蛋白胨0.5％，氯化钠0.5％，琼脂1.6％，蒸馏水配置，pH6.8~7.2,121℃灭菌20分钟。 2.TPS（胰蛋白胨生理盐水）配方
胰蛋白胨1.0g，氯化钠8.5g，900ml蒸馏水溶解，调pH6.8~7.2,补水至1000ml，121℃灭菌20分钟。
30