（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。 【C】 1.明确抗菌药物分级管理目录。 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 【B】符合“C”，并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有效措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”，并 1.医师处方及医嘱无违规越级现象。 2.门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 4.14.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 【C】 1.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 2.抗菌药物品种原则上不超过40种。 3.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”，并 抗菌药物购用品种、品规结构合理。 （1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 （2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。 （3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 （4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 （5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 【A】符合“B”，并 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 4.14.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 【C】 1.有抗菌药物临床应用相关指标，明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 （2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理。 （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 【B】符合“C”，并 职能部门对抗菌药物临床应用有监管，发现存在的问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能够保持一致。 2.职能部门抗菌药物临床应用指标实施信息化管理，实时监测，数据及时更新。 4.14.5.6 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 【C】 1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。 2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 【B】符合“C”，并 职能部门对细菌耐药监测工作进行监管，发现存在的问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.住院病历与实验室记录结果证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 2.职能部门对细菌耐药监测工作实施信息化管理，实时监测，数据及时更新。 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） 【C】 1.有医师抗菌药物处方权限管理制度。 2.有药师抗菌药物调剂资格管理制度。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 4.医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。 【A】符合“B”，并 职能部门对履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效进行评价，有记录。 4.14.6医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 4.14.6.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，用（与第一章第二节标准相同）。 满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 4.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.7.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【B】符合“C”，并 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 3.建立药品不良事件报告信息平台。 【A】符合“B”，并 1.临床医师有路径可及时获得“药品不良反应与药害事件”信息。 2.统一管理“药品不良事件与医疗安全（不良）事件报告”信息平台。 4.14.7.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。 【C】 1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【B】符合“C”，并 1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2.应急药品具有可及性和质量保证。 【A】符合“B”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 4.14.8配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 4.14.8.1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 【C】 1.有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。 2.在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。 3.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 4．药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。 【B】符合“C”，并 1.开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。 2.结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。 【A】符合“B”，并 1.进行个体化给药（如肿瘤化疗）方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。 2.临床药师参与临床路径与单病种质控工作。 4.14.8.2 按规定配置临床专职药师。 【C】 1.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。 2.有临床药师培养计划。 3.临床药师全职专科从事临床药物治疗工作，至少在肿瘤类药物的临床应用中设有临床药师。 4.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 【B】符合“C”，并 1.每100张病床与临床药师配比≥0.6名。 2.至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 【A】符合“B”，并 有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平，重点是肿瘤化疗与抗菌药物合理使用。 4.14.8.3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 【C】 1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。 2.开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。 3.参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 4.参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 5.审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。 6.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 7.对患者进行用药教育，指导安全用药。 【B】符合“C”，并 1.每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。 2.每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。 【A】符合“B”，并 医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有对临床药师的要求与措施，重点是肿瘤化疗与抗菌药物合理使用。 4.14.9科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4.14.9.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。 【C】 1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。 2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 【B】符合“C”，并 1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 【A】符合“B”，并 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 4.14.9.2 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 【C】 1.对药学部门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 3.相关人员知晓本部门的质量与安全控制指标要求。 【B】符合“C”，并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 【A】符合“B”，并 1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。 2.临床科室和患者满意度高。