血流动力学监测的临床应用及意义 下载本文

况下,临床上,CVP为反映右室前负荷的最佳指标,其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关,但由于三尖瓣与肺动脉瓣对中心静脉血流的影响以及肺血管阻力的变化,引起左心压力变化,所以此时CVP不能反映左心功能状况。CVP正常值为5—12cmH2O;如CVP小于2—5cmH2O,提示右房充盈欠佳或血容量不足;如CVP大于15—20 cmH2O,右心功能不全。CVP对了解有效循环血量和右心功能具有重要的临床意义,与动脉压(AP)综合分析意义更大。当AP正常时,CVP小于5cmH2O,提示心功能良好、血容量轻度不足,应适当补液;CVP大于15 cmH2O,容量血管过度收缩、肺血管阻力升高,应舒张血管。当AP降低时,CVP正常,提示心功能不全或血容量不足,应做补液试验;CVP小于5cmH2O,提示血容量严重不足,应充分补液治疗;CVP大于15 cmH2O,提示心功能不全、心排血量下降、血容量相对过多,有肺水肿先兆。

(二)后负荷

指左、右心室射血时所遇到的阻力。其大小取决于大动脉的弹性和外周血管阻力。确切的说,包括:①流出道阻力—主肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄②血管阻力—动脉硬化、各种原因所致的高血压使小动脉管壁平滑肌张力改变是影响后负荷的主要因素。此外,交感、副交感神经兴奋,药物,局部氧、CO2、H+、乳酸、缓激肽、儿茶酚胺等物质均可影响心室后负荷③血液粘稠度④心室扩张程度—在正常限度内扩张越充分,心输出量越大;病态扩张的心室后负荷高于正常心室的后负荷。

5

左、右心室后负荷通过计算外周血管阻力(SVR)及肺血管阻力(PVR)来表示,这里就不详述。后负荷同心肌氧耗量成正比,同每搏心输出量(SV)成反比。适宜的后负荷有助于循环功能的稳定。心功能不全时后负荷增加将明显加重心脏负荷,使心排血量减少。故在处理心功能不全的病人,应注意调整后负荷。血管收缩药增加后负荷,血管扩张药降低后负荷以达到降低心肌氧耗量,提升SV的目的。

(三)心肌收缩力

心肌收缩力是心肌本身内在的能力,即心室收缩射血时,心肌收缩强度变化所具有的力量,这种能力称之为心肌的正性肌力状态。心肌细胞内Ca2+的多少决定心肌收缩力的强度。影响心肌收缩力的因素有:①植物神经系统:交感神经系统兴奋(如),释放儿茶酚胺作用于心肌细胞的β1受体,增加心肌细胞内Ca2+浓度,增强心肌收缩力。此外,还可使心率增快,当HR在60~120次/分时,细胞Ca2+浓度增加,产生正性肌力作用。当HR>120次/分,心肌细胞内Ca2+浓度下降,心肌收缩能力反而下降,副交感神经兴奋则产生相反作用;②药物:正性肌力药物包括拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂、钙剂。负性肌力药物包括抗心率失常药物如利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、钙阻滞剂、β受体阻滞剂等。③低氧血症,酸—碱平衡紊乱如代谢性酸、碱中毒,高碳酸血症:电解质紊乱如高钾、低钠等均对心肌产生负性肌力作用。④心肌氧供/氧耗失衡:心肌缺血、心梗、心肌病等心肌收缩能力下降。此外,大面积心梗、心肌外伤,因参与

6

心肌作功的肌肉减少而使心肌收缩力下降。⑤败血症所产生的全身炎症反应,以及全身或器官灌流不足,在灌注后所产生的各种传递,特别是心肌抑制因子,均可抑制心肌收缩能力。心肌收缩力的强弱,直接影响每搏输出量,临床很难测到,可通过射血分数(EF)、左室压力上升速度、收缩时间间期(STI)等指标估算,最常用的是射血分数(EF):可用超声心动图测得,正常值为>0.55,如<0.5表示心功能减退,<0.4表示心功能损害。如结合收缩时间间期(STI)

(四)心率(HR)

心率是心排出量的决定因素之一,CO=SV×HS。正常成人静息状态时,HR在60~100次/分,个体差异较大,影响心率的因素有:①植物神经系统:交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增加,作用在窦房结,心率增快;作用在房室结,心率减慢。②拟交感药物:抗胆碱药(阿托品)、β受体阻滞药使心率减慢。③压力感受器:压迫主动脉弓及颈动脉窦压力感受器,血管扩张,心率减慢,心肌收缩力下降,血压下降,CO下降。④化学感受器:CO2刺激颈动脉体及主动脉体内的化学感受器使心率增快,使CO、SV增加。⑤心房壁内牵拉感受器:心房壁牵拉,受体兴奋,使窦房结及交感神经兴奋,心率增快,心肌收缩力增强。⑥机体代谢状况:体温、运动、疼痛、甲亢及炎症代谢率增高,心率增快;休息、低温、麻醉及甲状腺低功,心率减慢。

心动过速时心动周期缩短,舒张期心腔充盈不足,HR大于150~180次/分,会引起心室充盈的时程缩短,每搏输出量减少而使心排出量显著降低。心率过慢,心输出量减低。

7

(五)血压

血压是反映循环功能的重要指标之一,同心脏功能、血管系统及血容量均有密切关系。但血压并不是反映病人循环功能的唯一指标,影响血压的因素包括:①心输出量②外周阻力③大动脉管壁的弹性④心率⑤血量/容量比。其中心输出量和外周阻力是形成动脉血压的两个决定性因素。若外周血管收缩,阻力增高,虽血压不低,但组织血流仍不足。因此,不宜单纯追求较高的血压。应结合病人全身状况考虑。

8