职业病防治经费票据粘贴单

（工伤社会保险凭证及其他费用发票复印件）

表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表

车间名称 防护设备名称 车间负责人 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表3-4 _ _年度个人防护用品的发放使用记录

车间名称 个人防护用品名称 型号 数量 领发人 领发日期 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表

车间名称 检查地点 检查情况记录： 1、 生产车间的总体卫生状况： ； 2、 生产车间警示标识： ； 3、 防护设施运行情况： ； 4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ； 5、 工人个人防护用品使用情况： ； 6、 工人操作规程执行情况： ； 7、 工人规章制度执行情况： ； 8、 其他： 。 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分 整改意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 落实情况 车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 车间负责人