表6-3 疑似职业病病例一览表

姓名 车间、岗位 疑似职业病名 体检机构 体检时间 处理情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

样例

职业病和疑似职业病人的报告

临海市卫生局：

我厂于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人 人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。

附：1、疑似职业病人名单及处理情况

2、职业病人名单及处理情况

（盖章）

年 月 日