[子宫穿孔分类]

（1）根据子宫损伤的程度分为

① 完全性子宫穿孔：指子宫肌层及浆膜层全部损伤。

② 不完全性子宫穿孔：指损伤全部或部分子宫肌层，但浆膜层完整。 （2）根据子宫损伤与邻近脏器的关系分为 ① 单纯性子宫穿孔：指仅损伤子宫本身。

② 复杂性子宫穿孔：指损伤子宫同时累及邻近脏器，如肠管、大网膜损

伤等。

[病因]

（1）子宫本身存在高危因素 如绝经后子宫，子宫过度倾屈，胖有子宫肌瘤，子宫手术史，未诊断的子宫畸形，多次人工流产史等。

（2）手术者技术不熟练 术前未查清子宫位置和大小或未按常规操作及操作粗暴。

[临床表现]

（1）疼痛 多数在手术过程中受术者突然感到剧痛、撕裂性疼痛，但也有少数疼痛不剧，偶见无痛感者；有的在术时疼痛不明显，但在术后因出血或感染而出现持续性隐痛、钝痛或胀痛。腹部检查可有肌紧张、压痛、反跳痛。

（2）出血 出血量根据子宫穿孔的部位、有无损伤血管而不同，可表现为内出血或外出血。一般内出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音。如损伤大血管，可出现休克，如未及时处理，后果严重。

（3）多数穿孔时手术者会有器械落空感 用探针探查宫腔深度时，常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。用取器钩损伤时，有时钩子难以退出。

（4）取器钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管、大网膜组织等，受术者可伴剧痛和腹膜刺激症状。

[诊断]

（1）单纯性子宫穿孔常无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度、手术器械探入深度与妇科检查子宫大小不符，应警惕子宫穿孔。

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（2）复杂性子宫穿孔可有以下临床表现 ① 下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。

② 伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。 ③ 内出血量多时，腹部可叩出移动性浊音。

④ 有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，

局部压痛明显。

⑤ 有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界

消失。

⑥ 夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵

巢组织等。

（3）B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液。

（4）开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。 [治疗方案与原则]

（1）发现或疑有子宫穿孔，须立即停止手术操作。

（2）保守治疗 若手术中发生单纯性子宫穿孔，如探针或小号宫颈扩张器等穿孔小，无出血症状及腹膜刺激症状，病人一般情况良好，应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛及腹膜刺激症、阴道流血等，一般观察5~7天。同时应用抗生素及宫缩剂预防感染和出血。

（3）腹腔镜治疗 在取IUD时并发单纯子宫穿孔，穿孔面积比较小，而IUD已放在子宫外（进盆腹腔），可在腹腔镜下明确诊断并取出IUD，同时穿孔处可在腹腔镜下电凝止血。

（4）开腹探查 如无腹腔镜条件或穿孔较大，特别是取器钩穿孔，症状严重者，或因穿孔进行保守治疗过程中发现腹痛加重，体温升高，腹膜刺激症状加重，或出现休克等，应及时开腹探查。

（5）子宫穿孔如合并脏器损伤 应立即开腹手术，视损伤程度进行子宫修补或切除子宫，修补损伤的脏器等手术。

4. 失败或残留。

手术困难，取器失败或术后检查IUD缺失，辅助检查发现IUD部分或全部残留。应在术后给与抗生素，3个月后可考虑行宫腔镜手术。

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5．异位

凡宫内节育器部分或完全嵌入肌层，或异位于子宫外腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位。

[分类]

（1）部分异位 IUD部分嵌顿入子宫肌层。 （2）完全异位 IUD全部嵌顿入肌层。

（3）子宫外异位 IUD已在子宫外，处在盆、腹腔中、腹膜外、膀胱、肠管内膜等。

[病因]

（1）术时子宫穿孔，把IUD放在子宫外。哺乳期、子宫有疤痕史者，容易术时穿孔造成 IUD异位。

（2）节育器过大，压迫子宫使之收缩加强，逐渐嵌入肌层，甚至部分可移出子宫外。

（3）T形 IUD下移、变形、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或纵臂下端穿透宫颈管。

（4）环形 IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端税利部分容易嵌入肌层。

（5）固定式 IUD，放置不当，也容易造成 IUD异位。

（6）子宫畸形，宫颈过紧和绝经后子宫萎缩可至 IUD变形，容易损伤或嵌入宫壁。

[临床表现]

一般无症状，多数在随访或取器时才发现。部分病人有腰骶部酸痛、下腹胀坠不适或有不规则阴道流血。如果异位于腹腔，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，可引起相应的症状和体征。

[诊断要点]

（1）病史 重点详细询问放器时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时无腹痛，置器后有无取器困难等病史。

（2）妇科检查

① 窥视：如有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。

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② 妇科双合诊：检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压

痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。必要时三合诊检查。

（3）辅助检查

① B型超声检查：是较好的IUD定位方法，应作为首选。

② 放射线检查：X线直接透视或摄片：远离下腹中心的节育器可诊断为

子宫外异位。X线透视下双合诊检查：如移动子宫而节育器影未随之移动可说明IUD异位子宫外。X线透视下用子宫探针、定位器置入子宫腔，如不能和IUD重叠，能说明IUD异位。子宫、输卵管用5%~10%碘化油作为子宫输卵管造影或盆腔气腹双重造影：后者可正确定位IUD所在部位。CT检查可对IUD作三维定位诊断。

③ 宫腔镜检查：能直接观察、检查宫腔内IUD情况。 ④ 腹腔镜检查：能直接观察部分或完全异位于子宫外的IUD。 [治疗方案与原则]

根据异位的部位不同，可以采取以下取器方法。

（1）经宫颈取出 嵌入肌层较浅，用刮匙轻轻刮去内膜，然后用取环钩或取器钳将IUD通过宫颈从阴道内取出。嵌入肌层稍深的金属环，可钩住IUD下缘轻拉至宫口，拉直环丝见到连接处后，可剪断后抽出。对于取出困难者，切勿盲目用力牵拉，可在X线透视或B超监护下进行。目前，较多的是在宫腔镜直视下取器。大部嵌入肌层的IUD不能松动者，不宜经宫颈取器。

（2）经阴道后穹窿切开取出 节育器异位于子宫直肠凹时，可切开后穹窿取出。

（3）腹腔镜下取出 IUD异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出。此方法既简单，又安全，术后恢复快，并发症少。

（4）开腹探查 经IUD定位后，大部分或全部嵌入肌层，按上述方法取出困难者，应开腹取器。如穿孔部位有严重感染，或年龄较大伴有其他妇科疾患（如子宫肌瘤等），可考虑子宫切除术。如IUD已穿入肠管内或膀胱内，应请普通外科或泌尿外科医师协助处理。

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