附表：

施工单位（施工项目部）项目建设施工安全管控责任清单及执行记录

（参考模板，包括但不限于）

工程名称：模板2018kV输变电新建工程 建设 阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 开工准备阶段 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 重点工作及 针对性措施 完成项目管理实施规划中施工安全管理相关策划内容 编制施工安全管控措施，其中包括“三级及以上施工安全风险识别、评估清册” 编制施工安全风险识别、评估清册 成立施工项目部 报审主要管理人员资格 参与施工合同和施工安全文明施工协议交底 参与编制工程现场应急处置方案 参与工程现场应急处置方案交底 编制应急演练方案 执行责任人 项目经理 项目总工 安全员 施工单位 项目经理 项目经理 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 技术员 技术员 监督责任人 施工单位 项目经理 项目总工 施工单位 施工单位 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目总工 项目总工 计划执行时间 实际完成时间 过程监督检查情况 是否按监督人监督检时履责 签字 查时间 形成应急演练记录 进行应急演练评估 进行应急演练总结 进行现场应急演知识培训，形成培训记录 编制一般施工方案 （列出所有一般施工方案） 组织一般施工方案安全技术交底，形成交底记录（项目部级） 建设 阶段 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 重点工作及 针对性措施 编制专项施工方案 （列出所有专项施工方案） 完成专家论证意见或专项评审记录（超过一定规模的危险性较大的分部分项工程） 组织专项施工方案安全技术交底，完成交底记录（公司级/项目部级），其中专家论证的专项施工方案不再进行公司级交底 报备施工分包资料 报验安全文明施工设施进场验收单 完成新工人入场三级教育卡片 完成施工作业A票 完成施工作业B票，进行施工作业B票每日站班会及风险控制措施检查记录表到岗到位签到 拍摄三级及以上安全风险控制数码照片 拍摄应急管理数码照片 完成分包人员动态信息汇总表 完成分包商月度评价、输变电工程施工分包队伍考核评价表 报审主要施工机械/工器具/安全防护用品（用具） 申报大中型施工机械进场/出场 进行重要设施安全检查签证 完成施工机具安全检查记录表（项目部） 完成施工机具安全检查记录表（班组） 执行责任人 项目总工 项目总工 监督责任人 项目经理 项目经理 计划执行时间 实际完成时间 过程监督检查情况 是否按监督人监督检时履责 签字 查时间 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 单位(分部)工程开工前 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 项目总工 项目经理 项目经理 安全员 安全员/技术员 工作负责人 工作负责人 安全员 安全员 安全员 项目经理 安全员 安全员 安全员 安全员 作业负责人 施工单位 项目经理 项目经理 项目总工 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 施工单位 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 安全员

建设 阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 施工过程阶段 重点工作及 针对性措施 完成安全工器具登记台帐 完成安全工器具及用品发放登记台帐 完成安全工器具台帐及检查试验记录 提交工程复工申请表 签发安全检查整改通知单 提交安全检查整改反馈单 完成特种作业人员登记台帐 完成安全管理人员登记表 完成施工人员登记表 完成施工人员体检登记台帐 参加安全工作例会（三个项目部结合工地例会合并召开） 组织召开安全专题会议 完成班组活动记录 填写施工日志 完成施工项目部文件收发记录 组织安全教育培训 完成安全奖惩记录及台帐 完成施工项目部各类专项活动方案、记录、总结 执行责任人 材料员 材料员 材料员 项目经理 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员/技术员 安全员 安全员 项目总工 安全员/技术员 安全员 安全员 安全员/技术员 监督责任人 安全员 安全员 安全员 施工单位 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 项目经理 计划执行时间 实际完成时间 过程监督检查情况 是否按监督人监督检时履责 签字 查时间 注：1.严格按照相关法律法规及有关制度文件规定的施工单位（施工项目部）安全管理责任，认真填写建设安全管控的重点工作及针对性措施，明确具体的执行人员和监督人员，并做好过程执行监督检查及记录。

2.根据重点工作及措施实际执行需要，“计划执行时间”可以是某个时间点，也可以是一个时间段，

实际完成时间是一个时间点，过程监督检查要加强重点工作及措施实际执行监督，在重点工作及措施全面完成后，在“是否按时履责”中划“√”或划“×”，并签名确认。

SXMX4：施工进度计划报审表

施工进度计划报审表

工程名称：模板2018kV输变电新建工程 编号：SXMX4-SG01-001 致 电力监理有限公司模板输变电工程 监理项目部： 现报上 工程施工进度计划/停电计划，请审查。 附件： 工程施工进度计划（横道图）/停电计划 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 业主项目部审批意见： 业主项目部（章）： 项目经理： 日 期： 注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。

通过基建管理信息系统流转。