神经外科诊疗常规 下载本文

(3)按抗生素使用指南合理应用抗生素; (4)可适当使用神经营养药;

(5)某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗; (6)某些病例术后存在脑积水需行分流术。 【出院指征】

1.按期拆线,切口愈合正常; 2.出院前常规复查头部MR; 3.无颅内压增高尚需治疗。 【出院带药】

1.某些病例可继续使用神经营养药;

2.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗; 3.某些病例可继续药物治疗。

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(夏之柏,黄正松)

西医、住院 脑恶性肿瘤(脑转移瘤)

【诊断标准】

1. 症状及体征 (1)颅内压升高症状:晨间头痛,起初为局灶性位于病侧, 后进展为弥漫性头痛,伴恶性及呕吐,智力改变,脑膜刺激征明显。(2)局灶性症状和体征:定位体征多在颅高压症状后出现,表现为:偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视神经乳头水肿等。(3)精神症状:可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。(4)脑膜刺激征:颈抵抗、颈项强直、kernig’s征。(5)癫痫:多种形式出现,以全面强直痉挛性发作和局灶性癫痫多见。(6)其他:全身虚弱、癌性发热等。

出现以下情况提示多发脑转移瘤:①起病快、病程短;②全身情况差,有 恶液质;③临床表现广泛而复杂,不能用单一病灶解释;④头痛与颅内高压的其他表现不一致;⑤精神症状明显,且出现早。

2. 辅助检查 (1)头部磁共振成像(MRI):T1加权像为低信号,T2加权像为 高信号,类圆形或结节状,多位于皮髓交界或白质区,呈结节状强化、或肿瘤较大瘤壁成环形强化,内壁不光滑,中心可有坏事低信号囊变,周水肿明显;基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节,提示脑膜转移。(2)计算机断层扫描(CT)成像:边界清楚、圆形、低密度肿块,增强后不均匀强化,伴出血则呈非钙化性均匀密度影,或高密度影中伴低密度区,转移灶周围水肿明显。(3)脑脊液检查:脑膜转移瘤的主要诊断方法,白细胞增高,糖降低,蛋白质增高,细菌培养阴性。(4)DSA、CTA、MRA:鉴别肿瘤出血与出血性疾病。(5)立体定向穿刺活检。(6)放射性核素检查。 【入院指征】

原则上,一旦原发肿瘤发展至颅内转移,均应住院,积极治疗; 1. 持续头痛,伴或不伴恶心、呕吐; 2. 短暂意识障碍或突发昏迷等;

3. 偏瘫、失语或偏身感觉障碍、小脑症状,呈进行性加重; 4. 症状性癫痫,药物控制效果不佳;

5. 影像学发现颅内占位,位于脑干、功能区,伴或不伴临床症状;

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单发肿瘤,或多发脑转移瘤;

6. CT或MR表现水肿明显,中线移位、环池或鞍上池受压、脑干受压等。 【住院检查】

1. 血常规、尿常规、大便常规检查。 2. 全生化检查:全面评估患者全身情况。

3. 影像学检查:包括颅脑MR、CT检查,必要时行MRS检查鉴别肿瘤复发和坏

死;DSA、CTA、MRA,鉴别肿瘤出血与出血性疾病。

4. 全身性检查:以颅内症状首发,未明确原发病灶,包括:PET-CT、腹部超

声、胸部X线片或CT等,乳腺目靶照射、妇科超声检查等。

5. 肿瘤标志物的检查:CA199、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等,诊断不明时用

以筛查原发肿瘤类型。

6. 其他:脑电图、精神及认知功能量表等。 【治疗】 1.保守治疗:

①脱水及类固醇激素。

②对症治疗:抗癫痫;骨髓抑制症状的治疗(升白细胞、红细胞及血小板治疗);改善肝肾功能等。 2.外科手术 3.常规放射治疗 4.立体定向放射外科 3. 化疗

适合化疗的肿瘤:生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤。 4. 免疫或靶向治疗等。 【出院指征】

1. 生命体征平稳,无意识障碍;

2. 无持续头痛、呕吐等颅内压增高症状; 3. 血常规:红细胞、粒细胞、血小板数基本正常; 4. 影像学无明显脑水肿、中线移位,脑干无压迫; 【出院带药】

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1. 改善脑水肿口服类药物;

2. 放化疗患者:升白细胞或红细胞药物、改善肝肾功能药物等; 3. 抗癫痫治疗;

(梁军潮 王嘉嘉)

脑胶质瘤

【诊断标准】

1.症状及体征。局灶性神经系统功能障碍:癫痫,偏瘫,失语,精神症状等;颅内高压症状:头痛、呕吐、视乳头水肿。低级别者病程往往较长,高级别者病程较短。

2.辅助检查。以MR平扫加增强为主;可结合CT。MR平扫:T1WI低T2WI高异常信号,高级别者强化扫描混杂信号,形态不规则,边界不清,可伴出血、囊变,常伴颅内占位效应,瘤周水肿,中线或脑室系统肿瘤常伴有脑积水。低级别者可强化不明显。

以上1-2项,并除外特异及非特异性炎症、脑梗塞、转移瘤、脑外肿瘤等,可建立临床诊断。 【入院指征】

临床诊断成立,均建议入院治疗。 【住院检查】

1.实验室检查 (1)三大常规:血常规(包括血细胞和血小板记数,血型);尿常规;大便常规和隐血试验。(2)CB4(出凝血时间)。(3)生化常规(包括肝肾功能、血电解质、血糖等)。(4)乙肝2对半及肝炎系列。(5)HIV+梅毒抗体(USR)。

2.特殊检查 (1)胸部正侧位X线照片,必要时CT。(2)心电图,必要时超声心动图。(3)颅脑CT检查:根据肿瘤部位、性质决定。CT平扫对瘤内钙化显示较直观。(4)颅脑MRI检查:根据肿瘤部位、性质决定。MRS、FLAIR、DTI序列对判断胶质瘤性质、范围及功能有重要参考价值,应列为常规检查。根据需要,还可以选用DWI,FMR,MRA,MRV等对鉴别诊断及定位等有一定帮助。

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