第三届全国“书香之家”申报表
填表日期： 年 月 日
一、家庭基本情况（家庭成员多于5名的，请附表） 家庭人数 家庭住址 姓 名 联系人 联系电话 邮编 日均阅读 时间（小时） 与户主 关系 年龄 学历 民族 职业 二、购书和藏书情况 月均购书费用 年均订阅报刊费用 家庭藏书数量 （元） 月均购书册数 （册） （种） （册） （元） 年均订阅报刊种类 （册） 人均藏书量 主要藏书品种及 特点 三、家庭读书成果（可附件） （如：读书笔记，读书心得，阅读给工作、生活、学习、子女教育、作品创作带来的帮助等阅读成果。） 四、家庭读书事迹（可附件） （如：是否参加过读书节、读书竞赛等读书活动，获得过何种奖励，家庭读书之风是否有知名度和对外影响力，是否能鼓舞带动他人读书，是否有示范作用等。）
五、申报家庭承诺及有关部门意见 家 庭 承 诺 家 庭 所 在 地 意 见 本人及家庭成员自愿向社会公开上述所填资料，并保证所填资料的真实性。如果所填资料经核查属不实或虚假信息，本人及家庭则自动放弃入选首届全国“书香之家”的权利，并承担由此产生的相应责任。 户主签章 年 月 日 （可 选） 县（市） 乡（镇、社区） 签 章 年 月 日 市（区）新 闻 出 版 局 意 见 省 新 闻 出 版 局 意 见 签 章 年 月 日 签 章 年 月 日 注：本表格一式三份，部分内容可另附页，各地新闻出版局可以附页
的形式增加表