1.3 课题联合单位信息表（如独立承担课题，此表不填） 1.3.1 课题联合承担单位（1）（应与申报书一致） 单位名称 通讯地址 所在地区 课题 联合 单位 （1） 信息 单位性质 联系电话 传真号码 □事业型研究单位 □其他事业单位 □大专院校 □转制为企业的科研院所 □国有企业 □集体所有制企业 □合资企业 □外商投资企业 □港澳台投资企业 □其他企业 （省、直辖市、自治区） 邮政编码 成立时间 开户银行 银行账号 组织机 构代码 申报 单位开户名称 代码 上级主管部门 国务院国资委企业 姓名 法人 代表 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 姓名 分课题 组长 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 姓名 财务负责人 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 □是 □否 代码 “211工程”大学 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 牵头/联合 □是 □否 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 是否通过验收 已承担“核高基”重大专项课题的情况 课题编号 课题名称 序号

1.3.2 课题联合承担单位（2）（应与申报书一致） 单位名称 通讯地址 所在地区 课题 联合 单位 （2） 信息 单位性质 联系电话 传真号码 □事业型研究单位 □其他事业单位 □大专院校 □转制为企业的科研院所 □国有企业 □集体所有制企业 □合资企业 □外商投资企业 □港澳台投资企业 □其他企业 （省、直辖市、自治区） 邮政编码 成立时间 开户银行 银行账号 组织机 构代码 申报 单位开户名称 代码 上级主管部门 国务院国资委企业 姓名 法人 代表 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 姓名 分课题 组长 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 姓名 财务负责人 信息 最高学位 职称 移动电话 电子信箱 证件号码 □是 □否 代码 “211工程”大学 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 性别 出生日期 从事专业 固定电话 传真号码 证件类型 牵头/联合 □是 □否 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 □男 □女 □博士 □硕士 □学士 □其他 □高级 □中级 □初级 □其他 是否通过验收 已承担“核高基”重大专项课题的情况 课题编号 课题名称 序号

1.4 课题经费分解表

课题经费来源构成及分解表 单位：万元 名称 一、经费支出 二、资金来源 1、中央财政拨款 牵头申报单位（名称） 联合申报单位1（名称） 联合申报单位2（名称） 2、地方财政资金 牵头申报单位（名称） 联合申报单位1（名称） 联合申报单位2（名称） 3、单位自筹资金 牵头申报单位（名称） 联合申报单位1（名称） 联合申报单位2（名称） 4、其他经费来源 牵头申报单位（名称） 联合申报单位1（名称） 联合申报单位2（名称） 注： 总计 20**年度 20**年度 20**年度 20**年度 1、课题牵头单位及联合单位，请填写单位全称。 单位名称、单位公章名称及单位开户名称必须一致，并与组织机构代码证的单位名称保持一致，如有不一致，请单独提交情况说明。 2、课题牵头单位及联合单位，请保持排序保持一致。

课题简介（简要说明课题立项的必要性简述、课题目标、技术方案、筹资方案、组织方式、相关基础条件等，500字）