附件1

年 月建筑施工安全生产标准化项目自评表

工程项目名称： 自评时间 年 月 日

项目名称及分值 单位工程（施工现场名称 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 总计得分安全管理（满分100分） （满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 物料提升机与施工升降机（满分10分） 塔式起重施工机具机与起重（满分5吊装（满分） 分10分） 自评机构自评意见： 建设单位项目负责人： 时间： 单位公章或专用章 时间 总监理工程师： 单位公章或专用章 时间： 资格证书 号码 建设单位监督检查意见 自评单位（建筑施工企业） 监理单位监督检查意见 施工项目负责人 注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。

附件2

湖南省建筑施工安全生产标准化

项目考评结果告知书

（编号： ） （责任单位）：

你单位承建的 项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于 年 月 日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。

不合格理由：

你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。

特此告知。

项目考评主体（公章）：

年 月 日

签收人 送达人 、 签收日期 年 月 日

附件3

湖南省建筑施工安全生产标准化

项目考评结果认定书

（编号： ）

（责任单位）：

你单位承建的 项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于 年 月 日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。

不合格理由：

特此告知。

项目考评主体（公章）：

年 月 日

签收人 送达人 、 签收日期 年 月 日

附件4

年 季建筑施工安全标准化项目考评情况汇总表

填报单位： （盖章） 考评时段： 年第 季度（ 月至 月） 序 号 项目名称 施工单位 项目负责人 分包单位 分包单位项目负责人 监理单位 项目 总监 项目自 评结果 项目考 评得分 项目评定等级 评定不合格 原因 备注

附件5

年 季建筑施工安全标准化项目考评不合格项目汇总表

填报单位： （盖章） 考评时段： 年第 季度（ 月至 月） 序 号 项目名称 施工单位 项目负责人 分包单位 分包单位项目负责人 监理单位 项目 总监 项目自 评结果 项目考 评得分 评定不合格 原因 备注

附件6

年度安全生产标准化项目考评优良工地汇总表

项目历次考评平均得分 填报单位： （盖章）

序 号 项目名称 施工单位 项目负责人 分包单位 分包单位项目负责人 监理单位 项目 总监 备注

附件7

建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表

（ 年 月至 年 月）

企业名称： 资质等级：

安全生产许可证号码： 企业法人代表： 评 价 结 果 自 评 内 容 零分项(个) 应得 分数(分) 实得 分数(分) 权重 系数 0.3 0.2 0.2 0.3 0.6 0.4 加权 分数 表A-1 表A-2 无施工项目 表A-3 表A-4 安全生产管理 安全技术管理 设备和设施管理 企业市场行为 汇总分数①= 表A-1～表A-4加权值 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 汇总分数②＝汇总分数① ×0.6+表A-5×0.4 评价意见： 评价负责人 (签章) 年 月 日 年 月 日 评价人员(签章) 年 月 日 年 月 日 企业负责人 (签章) 企业签章 注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。

2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。

附件8

年建筑施工企业安全生产标准化考评评定结果汇总表

序 号

企业名称 安全生产许可证号 企业资质等级 企业 负责人 企业自评结果 考评评定结果 评定不合格 原因 是否动态核查 备注