亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。

中医望、闻、切诊： 神色： 形态： 语声： 气息： 舌象： 脉象：。

体 格 检 查

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg（儿科：WT： Kg） 一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味。皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物：视情况具体书写。脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 专科检查：按各专科特点进行书写。

辅助检查：（病程记录辅助检查）指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。记录时应写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应写明该机构名称。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。

初步诊断：（病程记录诊断）

中医诊断：主要疾病 证候诊断： 西医诊断：主要疾病

和其他疾病

医师（签名）

注意：如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。如有修正诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期。

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三、首次病程记录

病程记录

X年X月X日X时X分（24小时制）。

姓名、性别、年龄，职业，因“主诉”于X年X月X日X时X分门诊（急诊）以“病名”收入院。

病例特点：

（1）病史： （2）查体： （3）辅助检查：

应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括生命体征、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

辨病辨证依据：中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 鉴别诊断：包括疾病和证的鉴别。鉴别诊断的疾病为2个。

中医诊断：（同入院记录中医诊断）包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。

中医证型

西医诊断依据：

西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病为2个。但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。

西医诊断：（同入院记录西医诊断），如为“待查”，应在待查下面，写出临

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床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。

诊疗计划：

提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。

① 对护理、调摄、生活起居中宜忌的具体要求。 ② 拟查项目。

③ 西医治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容。

④ 中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味， 右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项。

医师（签名）

四、24小时内入出院记录格式：

24小时内入出院记录

姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 出生地： 发病节气： 病史确认签字： 主诉： 入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。 入院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。

出院情况：记录患者出院时的病情，包括目前重要症状、体征、辅助检查等，特

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职业： 单位或住址： 入院时间： 年 月 日 时 分 病史采集时间： 年 月 日 时 分 病史记录时间： 年 月 日 时 分 出院时间： 年 月 日 时 分 病史叙述者： 别要注意记录患者出院时的基本生命体征情况。

出院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

出院医嘱：出院后的治疗、调摄的要求及出院带药。

医师签名：

五、24小时内入院死亡记录格式：

24小时内入院死亡记录

姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 出生地： 发病节气： 病史确认签字（注明关系）： 主诉：

入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。 入院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过。如果患者入院后8小时内死亡，首次病程记录尚未书写，则应在此处详细记录医务人员实施抢救的全过程。内容包括：（1）各种抢救措施的具体使用情况(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。

（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医

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职业： 单位或住址： 入院时间： 年 月 日 时 分 病史采集时间： 年 月 日 时 分 病史记录时间： 年 月 日 时 分 死亡时间： 年 月 日 时 分 病史叙述者（注明关系）：