一、住院病历（大病历）

住 院 病 历

姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 出生地： 病史叙述者： 职业： 单位或住址：： 入院时间： 年 月 日 时 分 病史采集时间： 年 月 日 时 分 病史记录时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 病史确认签字： 主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一 个以上的主要症状应按出现的先后列出。 现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括：

（1）预防接种及传染病史。

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（2）药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。

（3）外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。

（4）输血史：记录输血原因、量、次数等。 （5）既往一般健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。 消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。 内分泌、代谢系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改

变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。 免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。 运动骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。有无精神障碍病史。 个人史：

（1）患者的出生地、生长地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。

（2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 （5）其他重要个人史。 婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。 女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：

行经期（天）

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月经生育史：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）。

月经周期（天）

3～6天

例如：14 ————2006年11月30日（或50岁）。

28～30天

生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。

中医望、闻、切诊： 神色： 形态： 语声： 气息： 舌象： 脉象：。

体 格 检 查

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg（儿科：WT Kg） 一般情况：发育（正常、不正常），营养状态（良好、中等、不良)，体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），体位(自动、被动、强迫、辗转)。意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），步态（走路时的频率、节律、方式和姿态），语言情况（清晰、流利或吟诗样、失语）、精神状态，对检查是否合作，回答是否切题。 皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。 浅表淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、

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大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。

眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。

耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。

鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。

口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。

颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位臵、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。 胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。 肺脏：

望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。

听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。

心脏：

望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位臵、范围及强度，负性心尖搏动。 触：心尖搏动的性质及位臵、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，

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