安全生产责任落实不到位。从最近几年的事故调查的情况来看，我们80%以上的事故都是责任事故，都是因为人的因素。

4．安全生产监管还存在许多薄弱环节

安全生产监管，还存在很多的薄弱环节，这个薄弱环节，一个从人员的数量来看我们国家现在企业生产型的企业有几百万家，要把个体工商户加在一起，就是两三千万家。那么我们安全监管队伍，整个全国的安全监管人员，实际上不足六万人，也就是五万多人。

我们的职工，工矿商贸企业的职工，现在是将近四亿人，按照国外的比例，万名职工安全监管人员应该达到两到五个人。我们实际上现在不足两个人。所以，一方面是人力不足，另一方面，技术装备科技支撑的监管的技术含量这也不足。

5．安全生产支撑体系不健全

安全生产是一个经济社会发展过程中间的一个重要的问题，跟法律法规标准信息化水平，科技水平宣传教育这些工作，密不可分。经过最近几年的这个发展，安全生产的法规标准逐渐在完善，但是跟我们国家生产的高速发展和安全形式的严峻情况来看，我们的法规标准还是滞后的。尤其是我们安全生产的信息化水平还比较低，我们现在都在倡导用信息化来促进现代化。那么，安全生产从事故统计，从安全管理，尤其是从大部分的企业的安全管理信息化水平来看，我们这个信息化水平跟我们的生产管理来比较相对来说还是落后的。安全科学技术对安全生产这个支撑作用应该来说在很多方面，还是非常落后的。

宣传培训工作，教育培训是事故预防最核心的要素之一，我们现在随着工业快速的发展，我们大批的外来工，农民工这一块在安全培在安全教育方面的工作是滞后的。

还有一个方面表现在应急救援的这个机制，应急救援的体制应急救援的能力方面，我们国家的事故多发尤其是死亡的事故，群死群伤的事故多发一个很重要的原因，是我们的应急救援跟不上。大家从7月29号在河南呢69名矿工获救这个例子上可以看得到，要是我们救人方法很科学，救援很及时，很多的生命能得到这个及时的拯救的，那国外的事故也发生，但是他像我们发生这种死人的事故尤

其是群死群伤的事故是比较少的。

根据统计，我们国家死亡事故的比例和这个仅仅是受伤事故的比例大概是1比100。在工业化国家这个比例，到了1比500。我们国家在发生100多起事故里面就会一起死人的事故。

现在安全生产的思想，从传统的事故隐患治理已经发展到要求加强危险源监控，加强事故隐患治理，加强应急救援和管理，尽而我们国家生产事故的特点，尤其是重特大事故多发的特点，我们说新时期加强重大危险源监控是我们的重要任务。

我们一定要坚持安全发展的原则安全生产，必须跟经济社会各项工作同步规划同步部署，同步推进安全生产的十一五规划里面明确提出，十一五期间以遏制重特大事故为重点。把加强重大危险源监控当作我们十大主要任务之一。可以说企业兴衰，成在安全，败在事故。

第二讲 为什么要加强重大危险源的监控

一、重特大事故的根源

1．印度Bopal事故案例介绍 {案例}…

这是1984年12月3号，印度博帕尔事故的一张图片，1984年12月3号的凌晨，美国联合碳化物公司，在印度的一个农药厂发生毒气泄漏，那么这起事故，导致两千五百多人死亡。到1984年年底，已经有两万多人死亡，20多万人受到影响，实际上从这起事故的影响。到现在为止还没有完全的消除，累计受到博帕尔事故影响的总的人数达到六七十万人。

这起事故是美国的公司在印度农药厂发生的，它的直接原因实际上很简单。就是水进入了储存异氰酸甲酯的容器。由于发生化学反映，产生了热量大压力升高，导致容器破裂。于是一氰酸甲酯和反应产物泄漏。这个厂设在印度的博帕尔地区，并不是重工业区或者化工业区。

于是被设定为规划为商业区和轻工业区，当地的政府，曾经要求这个工厂，要将这个一氰酸甲酯的储存库，要搬到远离人群的更加安全的地方去，但是这个公司不执行。事故发生以后，通过分析这个生产装置，一氰酸甲酯储存的容器，没有早期的监测报警系统，也没有应急所需要的水喷淋系统，这起事故，被专家认为迟早要发生。还有类似典型的事故，1986年4月份，在前苏联的切尔诺贝利核电站的泄漏事故。尽管这起事故已经20多年，但是受切尔诺贝利核电站泄漏事故，影响的人数达到八九百万人，那么这起事故的影响，到现在为止也没有消除。

2．国内“8.5”、“12.23”、“11.13”、“3.29”事故案例简介 {案例1}…

最近几年我们国家几起典型的重特大事故。一起是2003年12月23号，重庆开县的天然气井喷事故，这起事故死亡243人，2000多人受伤，6万多人被紧急疏散。

{案例2}…

2004年的4月15号，重庆天原化工厂，氯气泄漏和爆炸事故，这起事故导致九人死亡15万人紧急疏散。

{案例3}…

2005年的3月29号，在江苏淮安的高速公路上，液氯泄漏事故，29人死亡300多人受伤。

那么今年4月18号，在辽宁铁岭的，清河特殊钢有限公司发生的钢水包滑落事故共造成32人死亡。

无论是国内的事故，还是国外的事故，这些群死群伤的事故的共性的原因是什么，我们说一起重特大的事故发生，都是因为多因素造成的事故的发生，失败的事件跟成功的事件一样，成功的事件也是要有多因素才能成功的。那么失败的事故，也是因为多因素导致失败的。

3．重特大事故共性原因：不知情、无应急 第一，不知情

事故发生之前，灾难发生之前，大部分受害者都是不知情的。这个不知情表

现在几个层次：

u 工厂的职工不知情，操作者不知情，如印度博帕尔事故，那么操作人员、雇工，他知道农药肯定是有毒的，但是不知道一旦操作失误，会导致这么多人伤亡。如刚才介绍的钢水包的滑落事故，操作工人肯定知道，钢水1500多度烫到是不得了的，但是不知道这个东西，一旦滑落下来，会导致这么大的灾难。像重庆的天然气的井喷事故，操作者也知道，含硫化氢是有危害的，但是控制不当，一旦失控会导致几百人死亡。

u 这样的后果，操作者事先不知情，那么工厂的管理者，应该来说也是不知情，或者说是在不同程度的不知情，

u 凡是灾难性的事故，或说凡是生产事故，引发工厂周围的居民伤亡的。周围的社区的居民和负责人，或者是当地政府的领导，是不知情的，这一点，从我们国家重庆1223，天然气井喷事故的后果，就可以看得出来，这起事故，导致243名人员死亡。其中绝大多数都是当地的居民，那么居民只知道附近，在开采石油天然气会有一些风险，但是不知道这个井喷发生以后，自己处置不当，不及时的这个应急逃生会丧命的，这就是为什么很多的居民，一开始接到通知跑出去以后，后来又自认为没事了又跑回来，跑回来以后由于时间比较长，在有毒的环境里面，这样的话导致生命损失。

所以重特大事故，一个核心的因素，或者说一个共性的原因，凡是群死群伤，不知情占很重要的位置。

第二，无应急，应急系统无效

比如1984年的印度博帕尔事故，就是因为无早期的预警系统，没有及时的水喷淋系统；2003年12月23号的重庆的含硫化氢的天然气井喷事故也一样，从这两起事故可以看得出来应急系统没有发挥作用，或者是没有应急系统，或者是应急系统没有效果，这些都是灾难性的事故很重要的因素。这也是为什么现在预防重特大事故要求加强，在加强危险源监控和隐患治理的同时，一定要加强应急救援的管理。

根据这两个共性的原因，那么要怎么样来预防事故呢？首先要清楚引起事故的根源；其次要减少危险因素，制止三违的现象，在工矿企业里面三违事故，就