内蒙古第四医院 检验结果报告程序 检验科 1.目的：确保检测报告的准确、清晰、管理受控

编号：CG-JY-Pro-13 日期：2009年7月1日 版本：2009-1 共1页 2.适用范围：基因扩增检验实验室所有临床检测项目的结果报告 3.负责人：王宇飞 4.工作程序：

4.1 检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时。

4.2只有经PCR培训并获得上岗证的工作人员才有权审核和签发报告单。

4.3结果打印报告，其数据要经分析，避免因非特异性荧光而造成假阳性结果。根据质控品判断实验的有效性。

4.4报告内容至少应包括：病人姓名、性别、年龄、及测定项目、结果、参考范围以及标题、样本号、标本类型、标本接收日期和检测日期、实验操作者和审核者的签名等。

4.5报告单应及时发出。门诊病人报告单送至本科室服务台报告发放处，病区报告单由专人送至各病区，并签收。

4.6 当临床科室要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查询的病人姓名、病区床号等情况，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。

4.7 当患者要求电话报告结果时，核对病人姓名、检测项目等，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准；当需邮寄报告时，应由患者填写地址及邮政编码等，并作记录。本实验室暂不提供其它的报告方式。

4.8 实验室工作人员应为患者的检测结果严格保密，不得提供给非相关人员（查询或复印）。 所引用图表：

基因检测报告单格式见附录

编写人 王宇飞 批准人 张惠彬 生效日期 2009-7-1 25

内蒙古第四医院 抱怨处理程序 检验科 编号：CG-JY-Pro-14 日期：2009年7月1日 版本：2009-1 共1页 1.目的：以病人为“中心”，以质量为“核心”，优质服务。“抱怨”基于对临床和病

人（包括家属等）反馈意见的重视，从中发现实验室存在的问题或漏洞

2.处理范围：患者或家属、临床医护人员及本科室工作人员对本实验室的服务质量、

检测结果及实验室管理等问题的投诉或抱怨

3.负责人：王宇飞 4.工作流程：

4.1 抱怨的接受：实验室所有工作人员均有责任接待抱怨者，在接受抱怨时应热情、友好、礼貌、严肃和认真，应记录抱怨者姓名、地址、联系方式、抱怨内容。 4.2 抱怨的处理：

4.2.1工作人员能及时处理的抱怨应给予及时解决，记录处理结果。

4.2.2 不能及时处理的报怨应限时处理，并与抱怨者约定反馈时间，将抱怨情况向实验室主任汇报，寻求妥善的处理方法，尽快答复抱怨者。

4.2.3 抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但必须以尊重科学，尊重事实为原则，在不违背科学原则，医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。 4.3 抱怨处理的善后：

4.3.1 对抱怨中反映出的影响到试验质量及质量体系有效性的问题，室验室主任应会同相关人员及时分析存在的问题，提出有效的纠正措施，并由试验室主任负责组织执行。

4.3.2 如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《临床基因扩增实验室工作规范》等，实验室负责人应召集实验室工作人员讨论，如实验室的操作程序确实不符合有关规定，应重新修订操作规程，科主任批准后执行。

所引用图表： 附表11.抱怨记录表 编写人 王宇飞 批准人 张惠彬 生效日期 2009-7-1 26

内蒙古第四医院 实验室记录管理制度 检验科 1.目的：确保检验资料的记录、保存状态在控

2.适用范围：实验过程中产生的数据、文本资料的记录 3.负责人：王宇飞 4.工作程序：

4.1 书面记录文件的管理：

编号：CG-JY-Pro-15 日期：2009年7月1日 版本：2009-1 共1页 4.1.1 本实验室的书面记录包括附表中的各种记录表（图）及各工作区的记录本。 4.1.2 填写书面记录，需使用钢笔或圆珠笔，字迹清晰，如有涂改，在涂改处应有涂改人签名，不得在记录表上进行无关书写，保持记录表清洁、完整。不同实验区 记录表严格专用。

4.1.3 各种记录表要纳入档案管理，写完后及时放入档案柜，每年分类装订成册,并依

照要求进行编号,如2009年的实验结果记录册、试剂进购记录册分别编为2009SYJG、2009SJJG，放于档案柜内以便查询。标本原始检验申请单最后保存于科里统一的检验单存放处，其它实验记录保存于各自实验区内，均保存2年。 4.1.4 定期对保存的记录进行分析总结，形成总结报告，以便改进工作。

4.1.5 在没有实验室负责人同意的情况下，不得随意将记录借出。在记录借出时需有实验室负责人、经手人、借阅人的签名方可。 4.2 电脑上记录文件的管理

4.2.1记录文件必须保存在非系统分区中，如D盘，保存路径要清晰、便捷、易查找。 4.2.2实验文件保存时以当天日期命名，若某天进行了多次实验，命名时在后面以-1、-2、-3等字符标识，如2009年7月1日做的两次实验，分别保存为2009-07-01-1和2009-07-01-2。

4.2.3为了防止储存实验结果的电脑发生系统崩溃、硬件故障等问题导致实验结果丢失、无法查询等情况，每个月的实验结果记录文件都要用移动存储设备（如软盘、USB硬盘等）拷贝到另一部PC机上做备份；一年的数据要用刻录机刻制一张CD光盘备份储存，贴上标签，如“2009年实验结果备份”,放入档案柜妥善存放。 编写人 王宇飞 批准人 张惠彬 生效日期 2009-7-1 27

内蒙古第四医院 检验科 化学试剂配制的标准操作程序 编号：CG-JY-Sop-01 日期：2009年7月1日 版本：2009-1 共1页 1.目的：保证实验室化学试剂正确配制

2.适用范围：实验室常用化学试剂（酒精、84消毒液、氢氧化钠） 3.负责人：王宇飞 4.操作程序：

4.1 75％酒精的配制

4.1.1 常规消毒的75%酒精和95%酒精由医院药剂科提供。

4.1.2 用于RNA提取的75％的酒精的配制：根据当天的标本数量，用本科室提供去离子水（已高压灭菌），分析纯的无水酒精按1：4比例配制，然后放入-20℃冷柜中预冷后待用。

4.2 10％的84消毒液配制

量取84消毒原液100ml，再加入900ml水，混匀备用。

4.3. 4％的氢氧化钠配制。

取无水氢氧化钠4g，加入100ml蒸馏水充分溶化后装入试剂瓶中备用。 注：每份配制好的溶液保质期为14天。

5. SOP的变动程序：

本SOP的变动，可由任一使用该文件的工作人员提出，报上级负责人，如通过则公布实行。

编写人 王宇飞 28

批准人 张惠彬 生效日期 2009-7-1