一、医院领导行政查房制度
1、 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2、 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3、 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 二、会议制度
1. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
2.全院职工大会：由院长主持，全院员工参加，每月一次，一般定在月初第一周的星期一举行，小结上一个月工作，布置当月工作。 3. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 4. 护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 5. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
6.晨会：由病房负责人或护士长主持，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
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7.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
8.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 三、卫生工作制度
1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。
2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。
5. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6. 有计划地植草、种树，美化环境。
7. 因地制宣认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
8. 因地制宣认真做好环境保护工作，对“三废”（废水、废气、废三渣）进行无害化处理。 四、病历管理制度
1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃
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取病历。
2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4. 医师要严格按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5. 患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，。除外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，
7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。
8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等
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特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9. 住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。 五、患者入院、出院工作管理制度
1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3. 每一个患者从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态，精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。
4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。
5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天
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通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 8. 医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9. 每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10. 尽量做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11. 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
六、住院处工作制度
1. 出入院患者统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住患者。病房无空床，不得预办住院手续。
2. 患者凭医师开具之住院证、门急诊病历、新农合证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。
3. 患者住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染患者住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度。
4. 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
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5. 对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。
6. 患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
7. 医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。 七、医院职工培训制度
1. 医院要对新入职到岗的职工实行上岗前教育培训。使他（她）们尽快融入医院团队。
2. 上岗前培训教育主要内容：法规与理念教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 八、社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 九、医德教育和医德考核制度
1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《关于建立医务人员医德规范
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制度的指导意见（试行）》。
3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。
4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6. 医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
十、卫生技术人力资源管理制度（试行）
1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。
2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。
3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》《护士条例》规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。
3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
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3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。
4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。 十一、医院各种标示管理制度
1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2. 所用标识，要规范统一，美观大方。医院通用标示按卫生部统一规定制作。
3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。
6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
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7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 十二、消防与安全管理制度
1. 全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2. 落实逐级安全责任制明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4. 建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8. 切实落实《医疗机构消防安全管理》（ws308-2009）强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口
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出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。 十三、患者知情同意告知制度
1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院领导批准。
6. 临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。
7. 如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，经管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8. 如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。
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9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知患者拟施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10. 对输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署同意检查、治疗的意见。
11 死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2. 医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。
5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7. 医院发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12 小时内向县卫生局部门报告。
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8、须在7日内向县卫生局做出书面报告，具体事项如下： 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十五、医疗应急管理制度
1、为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。 2、医院制定有各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案。
3、医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。
4、医院应当建 立统一的指挥体系来促进应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
5、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。 6、建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。
7、医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药吕的品种与数量。
8、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有时确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。
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十六、探视、陪伴制度
1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。
2、陪伴适用原则：
2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 2.2各种疾病有可能突然发生严重并发症者。
2.3疾病诊断不清或病清反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 2.5各种介入治疗、手术后者。 2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.7有自杀倾向者。
2.8年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。 2.9医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。
3.凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。 4.陪伴者须遵守下列规定：
4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
4.2自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
4.3节约水电，爱护医院财产，损坏公物须照价赔偿。
4.4陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 4.5有事离开患者，必须通知医护人员。
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4.6不得私自将患者带离至院外。
5.陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说明教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
6.对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。 十七、医院总值班制度
1、医生总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间处岗位工作人员的工作情况等。
2、总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗，监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 十八、麻醉科工作制度
1、麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种座醉操作。 2、担任麻醉的医师在术前均应当访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3、麻醉医师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
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4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。 5、实习、进修人员要在带教医师指志下工作，不得独立执业。 6、术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。
7、术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
8、急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应当有记录。
10、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
11、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉（如拔牙等）可由手术者执行。 十九、医疗技术管理制度
1、医院提供的医疗技术服务应当与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统、能确保技术应用的安全、有效。
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2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经1临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时规定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
临床部门工作制度
一、急诊工作制度
1. “医院”应设置急诊室，实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。
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2.由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊室能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3. 急诊科室应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的临床工作经验的医师参加急诊工作。
4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。
5. 急诊科室实行预检分诊，确保急诊-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。
6. 对危重不宜搬动的患者，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的患者应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9. 急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，
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在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
11. 急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 二、抢救室工作制度
1. 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。
4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8. 每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。 三、急诊观察室制度
1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的患者，可留观察室进行观察。
2.急诊值班医师和护士应当根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影像）及处理经过，必要时及时请相关业会诊。 3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4. 急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记
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录、反映情况。
5. 值班医护人员对观察患者的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6. 急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 四、门诊工作制度
1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。
2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3. 门诊的医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。
4. 对疑难重患者应当请上级医师诊视，科主任、高年资医师应当定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5. 门诊有等待就诊患者出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重患者、70 岁以上老人及来自远地的患者，应优先安排（门）诊治疗。
6. 对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。
7．加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。
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8. 加强门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
9. 门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地收容患者住院治疗。
10.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。
11.做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。 12、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。
13. 门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。
14. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
15. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。
16.根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。 五、处方制度
1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
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4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及开处方。 6. 处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印或书写醒目“急”字。 7. 处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。
8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒
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为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10. 一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12. 药师对每一张处方均应审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。13. 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 13.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
13.2处方用药与临床诊断的相符性； 13.3剂量、用法的正确性； 13.4选用剂型与给药途径的合理性； 13.5是否有重复给药现象；
13.6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 13.7其他用药不适且情况。
14.药物能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
15.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、
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倒填、剪贴。医师应签全名。
2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或家属患者挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病患者月经史、婚育史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
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4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录同经治医师及时记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理
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解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 七、查房制度
1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。
2. 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任医师检查患者。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 查房的内容：
4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。
4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
4.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临
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时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
6、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注意经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能与护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 八、医嘱制度
1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2. 每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。
4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总
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查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7. 无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 九、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理领导小组、药事管理委员会领导小组、医院感染管理委员会领导小组、危急重病人抢救领导小组等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质
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量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行
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为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十、医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4. 要对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、手术室、重症监护室、内窥镜室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应
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用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度 1.临床科室
1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室
2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。
2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者对应的患者身份信息。
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2.3建立病房与手术室之前的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐渐交接，核对无误后双方签字确认。
2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。
2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。 2.6实施手术安全核查内容及流程。
2.6 .1实施麻醉前：由麻醉医师《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部份，并确认风险预警等内容。
2.6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前、由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。
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2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。
2.10医务科、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查：并有提出与落实持续改进的措施的记录。
2.11《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。 3.药房
3.1 调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药品性状、用法用量：查用药合理性，对临床诊断。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4.检验科
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。
4.3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型、血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。 5.检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
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5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6.医学影像科
6.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 6.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
6.3 使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏 6.4 发报告时，查对科别、病房。 7.理疗科及针灸室
7.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
7.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 7.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
7.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 8.供应室
8.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 8.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
8.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 8.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
9.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 9.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 9.3 发报告时查对科别、病房。 10.其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
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十二、会诊制度
1. 凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。
3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。 4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责、尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。 9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。 十三、病例讨论制度
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1.术前病例讨论会：
1.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
1.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 1.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。如术前准情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后处理，护理具体要求等。
1.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 2.死亡病例讨论会：
2.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
2.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
2.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 2.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。 十四、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。
1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。
1.3 各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
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1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
1.5 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。
1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员报告时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休。
1.8 每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。 2.护士值班与交接班：
2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
2.2 交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。
2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。
2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
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3.药房、检验、超声、医学影像等科室：
应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 十五、 手术管理工作制度
1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2.工作人员管理：
2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩后入室。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3 进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
2.5 手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进行各种紧急手
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术。
3. 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应在指定地点就餐。
4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 十六、急危重患者抢救及报告制度
1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，
4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 十七、中医科工作制度
1. 各级医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医
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药学遗产。
2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。
3. 中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
7.中医科要根据本院业务开展情况开展针灸、推拿、正骨等疗法。
护理工作制度
一．护理部工作制度
1. 护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6. 健全科护士长、护士的考核标准，护理部每月汇总科护士长月报表，发现问题及时解决。
7. 全面实施以患者为中心的护理服务。
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8. 建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。 11.定期对护理人员岗位技术能力评价工作 二．病房管理制度
1． 病房护理工作由护士长负责管理。
2． 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3． 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。
4． 定期征求患者及家属意见，改进病房工作。 5． 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。 6． 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 三．分级护理制度
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
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4、护士实施的护理工作包括：
4.1密切观查患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4提供康复和健康指导。 5.分级护理原则；
5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理； 5.1.1.1病情危重，随时发现病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2重症监护患者；
5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.1.1.5使用呼吸辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；
5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 5.1.2护理包括以下要点：
5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3准确测量24小时出入量；
5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管理护理等护理措施，实施安全措施。
5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6实施床旁交接班。 5.2一级护理：
5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：
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5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的情况；
5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的情况。 5.2.2护理包括以下要点：
5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化：
5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.3二级护理：
5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者： 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行动不便的老年患者。 5.3.2护理包括以下要点：
5.3.2.1每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.4三级护理
5.4.1.具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。
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5.4.2护理包括以下要点：
5.4.2.1每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.4.2.2根据患者病情，测重患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 四．病房药品管理制度
1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
2. 病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。
8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求：
9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使
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用后保留空安瓿。
9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 五.注射室工作制度
1.注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药物作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。
2. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 3. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
4. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。
5. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 6. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 7. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 8. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
六.患者入院、出院、转院转科护理工作制度 1.入院：
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1.1 在患者入院之前准备好床单位。
1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。
1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 1.5 完成护理评估。
1.6 根据患者的需要制订护理计划。
1.7对急症手术或危重患者入院需立即做好抢救准备。 2.出院：
2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。
2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。 2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。
2.6 患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3.转院转科：
3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
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3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 二十二.特殊护理单元管理制度 （一） 急诊科/室护理管理制度 1.护理工作制度
1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。 1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。
1.3急诊护士应当熟练掌握各种报救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。
1.4不迟到不早退，准时交接班，坚守岗位。
1.5仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和譪可亲。 1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度、高效率，高度责任感，一切为患者。 2.急诊分诊工作制度
2.1热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图、并进行分科，安排就诊。
2.2呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。 2.3遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生时，应当及时报告医务科。遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知县疾控中心。 2.4对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。 2.5配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。
3.抢救室护理工作制度
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3.1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。
3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放在指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。
3.3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。
3.4抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 3.5无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。
3.6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁1次。 3.7抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。 3.8抢救护士应当熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。
3.9抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、清毒，以备再用。药品用后要及时补充齐全。
3.10对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。
第四章 医院感染工作制度
一、医院感染的消毒隔离制度
1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物
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理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4. 患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。及相关手卫生规范要求。
6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。
7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。 二、医疗废物管理制度
1. 医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理。2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
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4. 处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5. 化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
药剂部门制度与岗位职责本机构临床各科室合理用药。 一、 临床用药管理制度
1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。
2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。
3、医院制定有相关的处方权限制的规定 （1）抗菌药物处方权限 （2）麻醉药处方权限
（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法
4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。
5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。
7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定
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病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、实施用药动态分析
药剂科每月定期向医院药事管理委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。
9、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。 二、 药剂科工作制度
1. 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。
2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。
3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。
4.应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。 6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。
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