四川省卫生厅关于
关于印发《四川省住院病案首页（2011）》的通知
川卫办发?2012? 6号
各市、州卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗机构，中央在川医疗单位：
为进一步规范我省各级各类医疗机构病历书写和管理工作，完善病案信息统计指标体系，推进按疾病诊断相关组（DRGs）费用控制工作，促进全省医疗服务能力提高，依据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》等规定，结合我省实际，我厅委托四川省病历质量控制中心制定了《四川省住院病案首页（2011）》（见附件），现印发你们，请贯彻执行。
附件：《四川省住院病案首页（2011）》
二〇一二年一月四日
医疗机构 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现 住 址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 Email @ QQ 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1.危 2.急 3.一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 抢救 次，成功 次 是否为疑难病例 □ 1.是 2.否 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检： □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 诊断符合情况 门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 放射与病理□ 临床与病理□ 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院 病情 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 科 主 任 主任（副主任）医师 主治医师 主诊医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物 □ 1.否 2.是， 使用持续时间： 小时 联合用药□ 1.是 2.否 手术及 手术及 手术 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 麻醉 麻醉医师 操作编码 操作日期 级别 术者 I助 II助 合等级 方式 / / / / / / / / 住院期间是否应用抗菌药物 □ 1.否 2.是，使用持续时间： 小时 联合用药：□ 1.是 2.否 累积DDD数 是否实施临床路径管理 □ 1.是 2.否 是否完成临床路径 □ 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 □ 1.否 2.是，变异原因： 会诊情况 □ 1.无 2.有，院内会诊 次，外院会诊 次 ，其他 检查情况：CT□ PETCT□ 双源CT□ X片 □ B超□ 超声心动图□ MRI□ 同位素检查□ 1.阳性 2.阴性 3、未做 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 单位 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.自体血回输 ml 6.白蛋白 g 9.其他 输血反应 □ 1.有 2.无 3.未输 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （三）医疗保险支付方式 1.按项目 2.按病种 3.按疾病诊断相关组（DRGs） 4.其他
医疗机构 （组织机构代码： ）
医院管理 附 页
病案号： 第 次住院 手术操作补充填写表
填写项目 手术及操作名称 手术及操作编码 择期手术 手术开始时间 手术结束时间 术前预防性抗菌药物给药时间 麻醉开始时间 麻醉方式 ASA麻醉分级 切口部位 主要手术及操作 其他手术及操作1 □ 1.是2.否 年 月 日 其他手术及操作2 □ 1.是2.否 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V 其他手术及操作3 □ 1.是2.否 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V □1.否2.是，术前准备时间 天 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 □I □II □III □IV □V 时 分 时 分 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V 有无重返手术室 □ 1.无 2.有 手术计划 重返手术室目的 手术切口感染 手术并发症 □ 1.无 2.有， □ 1.无 2.有， □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 填写人员： 1、术者或I助 麻醉医师 2、术者或I助 麻醉医师 3、术者或I助 麻醉医师 4、术者或I助 麻醉医师 主诊医师
患者入住重症监护病房：□ 1.无 2.有 次数 1 2 3 4 5 6 ICU类型 入住时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 转出时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 再次入住ICU计划及原因 1.无 □ 2.有 □，原因： 1.无 □ 2.有 □，原因： 1.无 □ 2.有 □，原因： 1.无 □ 2.有 □，原因： 1.无 □ 2.有 □，原因： 患者入住重症监护室期间器械使用情况：□ 1.无 2.有 ICU类型 使用器械及导管类型 开始使用时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 结束使用时间 月 日 时 分 月 日 时 分 是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分） □1.是 2.否 小时 分 □1.是 2.否 小时 分