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附表1－4:安徽广播电视大学护理专业护理计划（七、护理记录）

日期 护理记录 签名

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附表1－5:安徽广播电视大学护理专业护理计划（八、出院指导）

病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 饮食指导 功能锻炼 休闲指导 疾病预防 自我调节 10

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（可另附页）

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附表2 安徽广播电视大学护理专业护理计划评分标准 学校名称 班级 学号 姓名 评 分 项 目 一般资料 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 病 历 评 三、与目前疾病密切相关的项目齐全，书写规范 异常化验及辅助检查 四、体格检查（主要阳性体内容详实，陈述规范 征） 恰当运用医疗术语， 命名准确，排序合理 20分 措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 八、出院指导 九、病历书写 内容具体，条理清楚 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 指 导 老 师 10分 5分 5分 15分 要 求 每缺一项扣0.5分 叙述完整，条理清楚 5分 用词恰当，叙述全面 5分 内容完整，真实可行 5分 能反映病人真实状况 5分 满分 实际得分 5分 10分 10分 分 五、目前主要治疗及护理 六、护理计划单 12