附件3

北京市小型微型企业创业创新示范基地

年度运营情况测评表

示范基地运营单位名称：（盖章）

填报日期：年月日

北京经济和信息化委员会制

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北京市小型微型企业创业创新基地

年度运营情况测评表

一、创业基地运营单位情况 单位名称（章） 注册资本 单位性质 注册地址 企业□ 事业□ 成立日期 法定代表人 上级主管部门 邮政编码 投资比其中：前三名主要股东方名称 性质 例 % 注册资本 ________ 万元 年末小其中 服营业收入 务收入 年初小型微型型微型利润总额 上缴税金 企业家数 企业家数 基地负责人 联系人 电话 电话 手机 手机 上年度运营情况 — 26—

二、创业基地运营情况 基地认定类型 主导产业 场地占地总面积 平方米，建筑面积 平米，性质：租用□ 自有□ 服务场地 其中：公共创业面积 平方米，占总面积的 % 管理人员 人 管理人员 其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员 人 当年入驻（新 增）企业家数 入驻企业情况 其中：小型微 型企业数量 型企业数量 其中：小型微 微型企业数量 家数 当年迁出企业 当年毕业小型 认定时间 当年有□ 无□ 提升服务质量、改扩建服务场所和设施设备等方面的投资，投资基地投资情况 额： 万元 三、服务情况 服务种类 服务内容 服务规模（家、人/次） — 27—

对区域中小企业发展的影响 及作用（自测情况） 年 月 日

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