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2)事故（事件）发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、安全交底情况、安全措施落实情况、事故（事件）发生的经过、现场救护情况。

3)事故（事件）发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、特殊工种持证情况和健康状况，过去的事故（事件）记录，违章违纪情况。

4)事故（事件）场所周围的气象和环境情况（包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工种面状况以及工种环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）、安全防护设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定）。

5)其他必须查明的材料。

b）电力安全、设备事故（事件）应查明：

1)发生的时间、地点、气象情况，事故（事件）发生前设备和系统的运行情况。 2)发生经过、扩大及处理情况，事故（事件）造成的停电范围（市、区县停电情况）、减供负荷及比例、停电用户数及比例、损失电量、设备损坏程度、直接经济损失、受影响的重要用户、安全交底等情况。

3)有关的开关、保护、仪表、自动装置、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和监控系统等记录和动作情况。

4)相关设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题。

5)作业引发的电力安全、设备事故（事件）的，还需查看检修申请单、调度批复的检修方式单、风险预警书发布、事故（事件）应急处置以及工作方案、两票执行等情况。

6)其他必须查明的材料。

c）了解有关安全生产管理规章制度、流程和标准是否健全，规章制度本身及其执行中暴露的问题；了解事故（事件）单位安全生产管理、安全生产责任制和安全生产教育和培训等方面存在的问题；了解安全风险管控工作中存在的问题。事故（事件）涉及两个以上单位时，应了解相关合同或协议。

d）在事故（事件）调查时，按照调查组组长的安排，安全监察部门、生产技术部门、系统运行部门、基建管理部门分别牵头组织并主要对人身、设备、电力安全、

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基建人身及设备事故（事件）的调查处理，外包工程项目管理部门牵头组织对外包工程人身和设备事故（事件）的调查处理。 5.5.4.4 分析原因和责任:

a）事故（事件）调查组在详细调查的基础上，结合事故（事件）根本原因模型和事故树分析法的要求，系统、全面和综合剖析事故（事件）发生的直接原因、间接原因、管理控制不到位、风险评估不充分方面存在的问题。必要时，事故（事件）调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验和分析。

b）事故（事件）调查组在分析原因和确认事实的基础上，客观分析、明确事故（事件）相关单位和个人的责任，进一步强化责任制落实、从管理上预防事故（事件）发生。其中，重点分析各级人员安全生产责任是否落实、是否存在“三违”（违章指挥、违章作业和违反劳动纪律）行为和其他行为过失、是否存在失职、渎职或违法行为、是否完善安全措施、事故（事件）处置过程是否正确、安全生产管理和监督工作是否到位、风险控制措施是否完善等人为因素。

c）根据事故（事件）调查的事实，通过原因分析，确定事故（事件）的相关责任者，如根据原因分析确定直接责任者和间接责任者；根据其在事故（事件）发生过程中的作用，确定事故（事件）发生时的主要责任者、次要责任者、扩大责任者；根据安全生产管理不到位的情况，确定领导责任者和管理责任者。

d）凡事故（事件）原因分析中存在下列与事故（事件）有关的问题，确定为领导责任：

1)单位安全生产责任制不落实； 2)规程制度不健全； 3)对职工教育培训不力；

4)现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格； 5)反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实； 6)同类原因的事故（事件）在同一单位重复发生； 7)违章指挥； 8)风险管控不到位。 e）事故（事件）根本原因模型

事故（事件）根本原因模型主要从以下三个层级分析事故（事件）原因：

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1)直接原因：直接导致事故（事件）发生的原因（包括导致事故或事件的不安全的行为、不安全的工作条件和其他原因）。

2)间接原因：导致直接原因的原因（包括导致事故或事件的个人因素、工作因素和其他原因）。

3)管理原因：

——管理控制不到位：包括专业安全管理及监督不到位、生产管理规章制度缺失或不完善、安全生产管理规章制度的执行不到位、有关部门和人员安全生产责任未明确或落实不到位等。

——风险评估不充分：包括危害辨识和风险评估不充分、风险评估标准不完善。 f）事故树分析法

事故（事件）调查组在详细调查的基础上，结合事故（事件）根本原因模型，应采用事故树分析法对事故（事件）调查情况进行对照分析和校核，理清与事故（事件）相关原因的逻辑关系和递进关系，查找导致事故（事件）发生的关键因素和问题，并绘制出事故树。 5.5.4.5 提出暴露问题

事故（事件）调查组根据事故（事件）的原因和责任分析，提出事故（事件）暴露的主要问题。 5.5.4.6 提出防范措施

事故（事件）调查组通过事故（事件）发生、原因、责任和暴露问题的分析，按管理层级对有关单位提出具体的防止同类事故（事件）发生的管理措施和技术防范措施。

5.5.4.7 提出人员处理建议:

a）事故（事件）调查组在事故（事件）责任确定后，要根据公司有关规定提出对相关责任人员的处理意见。

b）根据公司有关要求，对下列情况应从重处理：

1)违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故（事件）的；

2)事故（事件）发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的； 3)阻挠或无正当理由拒绝事故（事件）调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。

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c）在事故（事件）处理中积极恢复设备运行和抢修、安置伤员；在事故（事件）调查中主动反映事故（事件）真相、使事故（事件）调查顺利进行的有关事故（事件）责任人员，可按规定酌情从轻处理。 5.5.4.8 编制事故（事件）调查报告书:

a）由国家各级政府部门或电力监管机构组织调查的事故，由调查组按有关要求编制事故调查报告书。

b）公司系统组织内部调查的事故和自行组织调查的安全事件，调查组内牵头调查部门负责按本规程要求，汇总编制《电力事故（事件）调查报告书》（格式见附录D）。

c）调查报告书基本内容应包含：

1)事故（事件）发生单位概况和事故（事件）发生经过；

2)事故（事件）造成的人员伤亡和直接经济损失，对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况；

3)事故（事件）发生的原因和事故（事件）性质；

4)事故（事件）应急处置和恢复电力生产、电网运行的情况；

5)事故（事件）责任认定，对事故（事件）责任单位和责任人的处理建议； 6)事故（事件）防范和整改措施。

7)事故（事件）调查报告应当附具的有关证据材料和技术分析报告。 8)事故（事件）调查组成员应当在事故调查报告上签名。 5.5.4.9 事故（事件）调查终结:

a）《电力事故（事件）调查报告书》编制完成，由事故（事件）调查组报经事故（事件）组织调查单位审批同意。

b）事故（事件）调查组织单位批准同意《电力事故（事件）调查报告书》，应于5个工作日内报上级主管单位审批，上级主管单位应在15个工作日内批复，事故（事件）调查工作即告结束。

c）事故（事件）调查结束后，事故（事件）调查组织单位应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：

1)事故（事件）报表；

2)事故（事件）调查报告书、事故（事件）处理报告书及批复文件；

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