三、其他信息、文件资料

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请企业盖章） 日期： 年 月 日 21

附件4

危险化学品从业单位安全生产标准化

自评报告

企业名称：

22

自评人员

自评组 组长 姓 名 自评员证书编号 签 字 成员 评审人员培训合格证书编号 签 字 外聘专家 姓 名 23

24