排污许可证申请表
（试 行）
（首次申请□延续□变更□）
单位名称： 注册地址： 行业类别：
生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人：
固定电话： 移动电话：
年 月 日— 1 —
申请日期：
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息
表1 排污单位基本信息表
单位名称 生产经营场所地址 行业类别 投产日期（3） 生产经营场所中心经度（4） 组织机构代码 技术负责人 所在地是否属于重点区域（6） 是否有环评批复文件（7） 自动生成 自动生成 自动生成 年月日 o ′ ″ 自动生成 自动生成 □是 □否 □是 □否 注册地址 邮政编码（1） 是否投产（2） 生产经营场所中心纬度（5） 统一社会信用代码 联系电话 环境影响评价批复文号（备案编号） …… “三同时”验收批复文件文号 …… 认定或备案文件文号 □是 □否 o ′ ″ 自动生成 自动生成 …… …… 自动生成 是否有竣工环保验收批复文件（8） 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9） 是否有主要污染物总量分配计划文件（10） 二氧化硫总量指标（t/a） 化学需氧量总量指标（t/a） 其他污染物总量指标（如有） …… □是 □否 □是 □否 □是 □否 …… 总量分配计划文件文号 氮氧化物总量指标（t/a） 氨氮总量指标（t/a） …… …… 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
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（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能
表2 主要产品及产能信息表
主要主要生产设序生产工艺施名称号 单元名称（2） 名称 （1） …… …… 生产设施编号 …… 产品 名称参数计量设计值 名称 单位 （4） …… …… …… …… 设施参数（3） 生产 能力（5） …… 计量 单位（6） …… 设计年生产时其间（h）他 （7） …… 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。
（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。
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（三）主要原辅材料及燃料
表3 主要原辅材料及燃料信息表
年最大使用量 计量单位（3） 硫元素 占比 有毒有害成分及占比（4） 序号 种类（1） 名称（2） 其 他 原料及辅料 原料 …… 辅料 …… …… …… …… …… …… 燃 料 燃料 名称 …… …… 年最大 使用量 （万t/a、万3m/a） …… …… …… …… …… …… …… …… …… 序号 灰分 硫分 挥发分 热值 其 他 …… …… …… 注:（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。 （2）指原料、辅料名称。 （3）指万t/a、万m3/a等。
（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。
图1 生产工艺流程图
（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）
图2 生产厂区总平面布置图
（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容）
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