现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6. 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施: 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7. 加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施: 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。

检查标准8. 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施: 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施: 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10. 开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施: 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，

高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11. 加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施: 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

（十三）病案质量管理与持续改进方案

检查标准1 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《湖北省医疗机构病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》 考核方法与改进措施：

加强医务人员对《医疗事故处理条例》、《湖北省医疗机构病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》的学习，临床业务科室要按照各项管理规定认真、严谨、客观书写病历，每月质控办按相关管理制度抽查运行病历，病案科按《湖北省病历质量评分标准》检查终末病案。

检查标准2 医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。 考核方法与改进措施：

每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。 检查标准3 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。 考核方法与改进措施：

质控办每月按相关管理制度抽查运行病历，每个医疗小组随机抽取1-2分运行病历，重点抽查疑难危重患者、住院超30天患者、非计划再次入院患者、非计划再次手术患者、新技术应用患者等病历，按照相关管理规定进行监督管理。

检查标准4 建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。 考核方法与改进措施：

在病案科查看相关管理制度及其执行情况，查看病案保存是否符合国家规定。

（十四）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。 考核方法与改进措施：

（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。 （2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

考核方法与改进措施：

（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。

（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。

改进措施：

（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。 （2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。

（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。每周彻底打扫一次，药物熏蒸一次。每月做空气、医护人员的手、治疗室的台面的培养，如菌落数超过标准，应重新清洁消毒，直至培养合格。

（6）每天检查无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。

（7）建立临床随访制度，并做好详细记录。

检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症 考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。 改进措施：

（1）严格遵循《冠状动脉介入治疗指南》的要求，在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南。

（2）对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。

（3）充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。

检查标准5：建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

考核方法与改进措施：

（1）建立介入诊疗器材登记制度并严格执行。

（2）加强医院感染常识的教育，氧气管、吸痰管等一人一用一管。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

检查标准6：环境保护与个人防护达到标准。 考核方法：实地查看环境和个人防护情况。 改进措施：

（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。 （2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。 （3）术中保持室内清洁，污物及时处理，防止污染环境。

（4）加强影像专业人员的放射安全防护意识的教育和培训，高度关注放射线防护及患者安全，定期健康检查，使个人防护达到标准。

（十五）血液净化质量与安全管理与持续改进方案 1、 质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

（1） 《医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

（2） 《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号； （3）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》； （4） 《血液透析质量管理规范》；