室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2） 及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊患者的转归要记录到急诊病历上。

（3） 急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。

（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。 改进措施：

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 考核方法与改进措施：

进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 考核方法与改进措施：

（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。 检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。

考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。 改进措施：

（1）制订重症患者入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出患者。

（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。

检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染患者的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。 改进措施：

（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。 考核方法与改进措施：

（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。

（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。 （3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。

改进措施：

（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。

（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。

（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋 , 检查、治疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。

（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。

（5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。 患者的呕吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒, 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。

（6）室内桌、椅、门把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用过的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 （7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。

（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。

（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用 lg/m过氧乙酸熏蒸消毒 , 布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。 （10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。

检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 考核方法与改进措施：

（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。 （2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。 检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。 改进措施：

（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。

（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：

（1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。

（2）严格执行《医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（3）建立生物安全制度，并实施记录。

（4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

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