食品添加剂生产许可证

委托加工备案申请书

（示范文本）

产品类别 食品添加剂 委托产品名称 食品添加剂 委托企业名称 委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章） 联系电话 有效的委托企业联系电话 联 系 人 委托企业负责办理的人员姓名 被委托企业名称 被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）

联系电话 有效的被委托企业联系电话 联 系 人 被委托企业负责办理的人员姓名 申请日期 年 月 日

（填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）

广东省食品药品监督管理局印制

一、委托企业基本情况 企业名称 住 所 应与营业执照登记的企业名称一致 应与营业执照登记的住所一致 企业所在地邮政编邮政编码 码 电 话 有效的企业联系电话 申请企业没有电子邮件的可不填 应与营业执照登记的经济类型一致 传 真 组织机构代码 工商登记机构 成立日期 有效的企业传真 有效期内企业代码证编号 电子邮箱 经济类型 应与营业执照内容一致 应与营业执照内容一致 营业执照注册号 应与营业执照内容一致 经营期限 应与营业执照内容一致 应与营业执照内容一致 填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际企业固定资产值，折固定资产（万元） 注册资金（万元） 算成人民币 填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。 年总产值 年销售额 生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。 年缴税金额 法定代表人 同上 年利润 企业负责人 同上 负责人姓名 应与营业执照内容一致 企业质量负责人姓企业负责办理许可证工质量保证负责人 名 联系人 作人员的姓名 从事申报产品生产的技从业人员总数 企业总人数 专业技术人员数 术人员数 二、被委托企业基本情况 企业名称 住 所 生产地址 邮政编码 传 真 组织机构代码 工商登记机构 成立日期 固定资产 应与营业执照登记的企业名称一致 应与营业执照登记的住所一致 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 （填写申请企业的实际生产场地的详细地址） 企业所在地邮政编码 电 话 电子邮箱 经济类型 有效的企业联系电话 申请企业没有电子邮件的可不填 应与营业执照登记的经济类型一致 有效的企业传真 有效期内企业代码证编号 应与营业执照内容一致 应与营业执照内容一致 企业固定资产值，折算成人民币 填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。 同上 营业执照注册号 应与营业执照内容一致 经营期限 注册资金 应与营业执照内容一致 应与营业执照内容一致 填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。 同上 年总产值 年销售额 年缴税金额 法定代表人 年利润 企业负责人 应与营业执照内容一致 负责人姓名 质量保证负责人 从业人员总数 生产许可证编号 企业质量负责人姓名 企业总人数 按许可证证书上的许可证编号填写 联系人 专业技术人员数 生产许可证 有效期 企业负责办理许可证工作人员的姓名 从事申报产品生产的技术人员数 按许可证证书上的有效期填写 获证产品名称 按生产许可证证书上的产品名称填写