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（二）中小企业声明函（如有）

本公司郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展暂行办法》（财库[]号）的规定，本公司为 （请填写：中型、小型、微型）企业。即，本公司同时满足以下条件：

．根据《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业[]号）规定的划分标准，本公司为 （请填写：中型、小型、微型）企业。

．本公司参加 单位的 项目采购活动提供本企业制造的货物，由本企业承担工程、提供服务，或者提供其他 （请填写：中型、小型、微型）企业制造的货物。本条所称货物不包括使用大型企业注册商标的货物。

本公司对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日 期：

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（三）提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的属于

监狱企业的证明文件（如有）

未提供“由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的属于监狱企业的证明文件”的，报价时不对残疾人福利性单位产品报价给予一定比例扣除。

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（四）残疾人福利性单位声明函（如有）

本单位郑重声明，根据《财政部 民政部 中国残疾人联合会关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库[]号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加（采购人名称）的_ _项目（项目编号 ）采购活动提供本单位制造的货物，或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

单位名称（盖章）：

日 期：

注：.中标、成交供应商为残疾人福利性单位且评审中享受了残疾人福利性单位相关政府采购支持政策的，其《残疾人福利性单位声明函》将在中标、中选公示中公告，接受社会监督。

.供应商提供的《残疾人福利性单位声明函》与事实不符的，依照《政府采购法》第七十七条第一款的规定，处以采购金额千分之五以上千分之十以下的罚款，列入不良行为记录名单，在一至三年内禁止参加政府采购活动，有违法所得的，并处没收违法所得，情节严重的，由工商行政管理机关吊销营业执照；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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（五）政府采购投标保证金担保函

（如采用大连市企业信用担保有限公司出具的投标担保，须使用下列担保函格式）

编号： （采购人或采购代理机构）：

鉴于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （以下简称“供应商”）拟参加编号为＿＿＿＿＿＿的项目（以下简称“本项目”）投标，根据本项目招标文件，供应商参加投标时应向你方交纳投标保证金，且可以投标担保函的形式交纳投标保证金。应供应商的申请，我方以保证的方式向你方提供如下投标保证金担保： 一、保证责任的情形及保证金额

（一）在供应商出现下列情形之一时，我方承担保证责任：

．中标后供应商无正当理由不与采购人或者采购代理机构签订《政府采购合同》； ．招标文件规定的供应商应当缴纳保证金的其他情形。

（二）我方承担保证责任的最高金额为人民币＿＿＿元（大写），即本项目的投标保证金金额。

二、保证的方式及保证期间 我方保证的方式为：连带责任保证。

我方的保证期间为：自本保函生效之日起＿＿＿个月止。 三、承担保证责任的程序

．你方要求我方承担保证责任的，应在本保函保证期间内向我方发出书面索赔通知。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的账号，并附有证明供应商发生我方应承担保证责任情形的事实材料。

．我方在收到索赔通知及相关证明材料后，在＿＿个工作日内进行审查，符合应承担保证责任情形的，我方应按照你方的要求代供应商向你方支付投标保证金。 四、保证责任的终止

．保证期间届满你方未向我方书面主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任自动终止。

．我方按照本保函向你方履行了保证责任后，自我方向你方支付款项（支付款项从我方账户划出）之日起，保证责任终止。

．按照法律法规的规定或出现我方保证责任终止的其它情形的，我方在本保函项下的保证责任亦终止。 五、免责条款

．依照法律规定或你方与供应商的另行约定，全部或者部分免除供应商投标保证金义务时，我方亦免除相应的保证责任。

．因你方原因致使供应商发生本保函第一条第（一）款约定情形的，我方不承担保证责任。

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