1.呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散

2.心血管系统---血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血

3.心理---焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降 4.能量消耗----蛋白质、糖、电解质

5.其他----呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。

咯血： ★一、什么是咯血？ 喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。 ★二、简述咯血与呕血的鉴别要点（见书本33表格）。 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道炎、肺脓肿、心脏病等 出血、胃癌等 出血前症状 出血方式 咯出血的颜色 血中混有物 酸碱反应 黑便 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下血液，否则没有 上腹部不适，恶心、呕吐等 呕出、可为喷射状 暗红色、棕色、有时为鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有、可为柏油样便、呕血停止后可持续数日 无痰 出血后痰的性状 常有血痰数日 三、咯血的评估要点? 1.确认是否咯血①排除口、咽、鼻部出血②排除上消化道出血（与呕血的鉴别） 2.与咯血有关的疾病史，咯血前有无用力、感染等诱发因素？

3.咯血时间：初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？

4.咯血量、颜色及性状：痰中带血还是整口咯血？估计一天咯血总量？是暗红色还是鲜红色？ 5.有无并发症（窒息、肺不张、继发感染、 失血性休克） 6.患者对咯血的反应：有无焦虑、恐惧等负面情绪。 四、咯血的临床表现

①少量咯血可仅表现为痰中带血，每日咯血量在100ml以内。②每日咯血量100~500ml为中等量咯血③大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300-500ml，常伴呛咳，脉速，出冷汗，呼吸急促，面色苍白，紧张不安和恐惧感。 鲜红色 铁锈色血痰 砖红色胶冻样痰 暗红色 浆液性粉红色泡沫痰 黏稠暗红色血痰 肺结核、支气管扩张症和出血性疾病等 肺炎球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎 二尖瓣狭窄所致咯血 左心衰竭肺水肿 肺梗死引起 五、大咯血过程中极易发生哪些并发症，并发症的临床表现？ ①窒息--直接致死重要原因，突然咯血减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。多见于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者

②肺不张--血管堵塞支气管，咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。呼吸音减弱或消失（可发生在局部或一侧肺）

③ 继发感染--血液滞留于支气管所致，咯血后发热，体温持续不退，咳嗽加剧，伴局部干、湿

罗音

④ 失血性休克--大咯血后出现脉搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。

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发绀：

一、体检最易见到发绀的部位?

皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等处 二、毛细血管内还原血红蛋白绝对量超过多少时可出现紫绀？脱氧血红蛋白绝对量>50g/L 三、中心性发绀的主要原因，常见疾病和临床特点? 原因：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低 特点：①全身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤②发绀部位皮肤温暖③常伴杵状指（趾）、红细胞增多

类型：1.肺性发绀 常见于：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气 2.心性发绀 常见于：心力衰竭、发绀型先天性心脏病 ★四、中心性发绀、周围性发绀临床表现特点

⑴中心性发绀 特点：①全身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤②发绀部位皮肤温暖③常伴杵状指（趾）、红细胞增多

⑵周围性发绀 特点：①肢体末梢与下垂部位：肢端、耳垂、鼻尖②发绀部位皮肤温度低 ③按摩或加温后发绀可消失

★五、什么是肠源性发绀？由大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀叫做肠源性发绀

呕血与黑便： 一、呕血的常见病因①消化性溃疡②食管或胃底静脉扩张③急性糜烂性出血性胃炎④胃癌 二、呕血与黑便的临床特点、问诊要点

呕血临床表现：①先上腹不适、恶心，随后呕吐血性胃内容物 ②呕血的颜色主要取决于出血量及其在胃内的停留时间。 ? 量小、时间长为咖啡残渣样棕褐色 ? 量大、时间短为鲜红色/暗红色 黑便临床表现：①幽门以上部位出血 呕血为主，伴黑便；幽门以下部位出血 黑便为主 ②黑便的颜色和形状取决于出血量和肠蠕动快慢 称为隐血便 ★三、什么是黑便、隐血便？ 黑便：上消化道出血时，部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物作用形成黑色硫化亚铁，形成黑便，由于附有黏液而发亮，类似柏油又称柏油便。 隐血便：少量出血，粪便颜色未改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便 四、 便血的临床表现 1. 血液与粪便是否混合:与出血部位有关（肠/直肠/肛门）

2.小便血的颜色与性状（1）与出血量、出血速度、肠道停留时间有关 （2）不同病因便血的颜色与形状：①急性细菌性痢疾：黏液脓血便

②阿米巴痢疾：暗红色果酱样血便

③急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味

黄疸：

★ 一、什么是黄疸？什么是隐性黄疸？ 黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高（>34.2 mol/L），致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 隐性黄疸：胆红素在17.1～34.2μmol／L ，虽高于正常，但临床不易察觉。 二、黄疸的病因与发生机制

胆红素的正常代谢： 第一步：非结合胆红素形成（肝前） 第二步：结合胆红素形成（肝内）

第三步：胆红素在肠内的转化（肝外）和肝肠循环

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凡胆红素生成过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，或肝内，肝外胆道堵塞，均可致血清总胆红素升高而发生黄疸。临床上根据黄疸的发生机制可分为三种类型。 ★ 三、胆汁淤滞性黄疸、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸的临床表现。 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 病因 皮肤 红细胞破坏过多 一般较轻，浅柠檬黄色， 不伴皮肤瘙痒 颜色加深 肝细胞严重损害 浅黄至深金黄色 颜色不变或变浅 胆汁排出受阻 较严重，呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色 颜色变浅，典型者呈白陶土色 深如浓茶 增高 不变或稍高 粪便 尿液 CB(结合胆红素) UCB（非结合增高 胆红素） 全身表现 急性溶血：高热、寒战、头痛及腰背痛，可有不同程度的贫血和血红蛋白尿 慢性溶血：贫血、脾大、黄疸 尿胆红素 阴性（-） 尿胆原和粪胆素 一般无改变，急性溶血时尿呈酱颜色加深 油色或茶色 基本正常 增高 增高 常伴有乏力、食欲减退、肝区血中胆盐潴留，常有皮不适或疼痛等症状，严重者可肤瘙痒与心动过缓； 有出血倾向 脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向 阳性（+） 阳性（++） 减少或缺如 意识障碍： 一、比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。都是以觉醒状态改变为主的意识障碍

1.嗜睡 （轻度）最轻的意识障碍：持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡

2.昏睡 （中度）接近不省人事：①熟睡状态，不易唤醒②强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡③醒时答话含糊或答非所问 二、比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同。 3.昏迷 （重度）最严重意识障碍：意识的持续中断或完全丧失

?轻度昏迷轻度昏迷–意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征一般平稳 ?中度昏迷–对周围事物及各种剌激均无反应，对强烈疼痛剌激可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征可有变化，以及不同程度的排便排尿功能异常。 ?深度昏迷深度昏迷–意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变，排便排尿失禁。

★ 三、意识障碍对病人的影响包括哪些内容

意识障碍对病人的影响问诊要点： –有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮 –有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形 –有无排便、排尿失禁 –有无头痛、呕吐等提示危急重症的伴随症 状 –有无亲属无能力照顾病人的情况 7