2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。医保、农合

①患者身份标识管理制度 ②准备5份2015年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部

①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。护理部

①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。护理部 ①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。手术室

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度 ③手术工作流程

④准备5份手术安全核查记录

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⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。手术室

①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度 ③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件的资料目录（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。医政科

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程

④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。医政科

① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。医政科 ①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2013年医疗安全（不良）事件报告登记本

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④2014年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2015年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分） 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。护理部

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。护理部 ①压疮风险评估表 ②压疮报告制度 ③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章 医疗质量（170分）资料目录

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）院办

①2013年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ②2014年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ③2015年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ④2013年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2014年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2015年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）医政科

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①2013-2015年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2013-2015年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）医政、护理

①2013年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2014年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2015年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2013年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2014年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2015年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2013年医疗质量考核评价记录 ⑩2014年医疗质量考核评价记录 ⑾2015年医疗质量考核评价记录 ⑿2013年护理质量考核评价记录 ⒀2014年护理质量考核评价记录 ⒁2015年护理质量考核评价记录

二、医疗技术管理（15分）资料目录

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分）医政科

①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程

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