3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1） ①完善科室技术人员档案

身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件 ②科主任上岗培训合格证 ③产前筛查、输血资质证书 ④大型生化仪上岗证 ⑤DHIV培训资质岗位培训证 ⑥生物安全岗位合格证

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）检验科 ①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度 ②完善室内质控管理

A.生化室2013——2015年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结

B.免疫室2013——2015年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结

C.临检室2013——2015年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结

③做好室间质量评价总结、分析

A.生化室2013——2015年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析

B.免疫室2013——2015年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析

C.临检室2013——2015年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析

④日常工作要加强检验报告审核规定

3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）检验科

①成立科室质量管理小组文件

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②成立科室安全管理小组文件 ③成立我院床旁检验管理小组文件 ④制定各专业组的标准操作规程 A.制定生化组各项目的的标准操作规程 B制定免疫组各项目的的标准操作规程 C.制定临检组各项目的的标准操作规程 D.制定细菌组各项目的的标准操作规程 ⑤完善标准操作规程相应的表格记录 A.完善生化组相关的记录 B.完善免疫组相关的记录 C.完善临检组相关的记录 D.完善细菌组相关的记录 检验科另需完善的资料：

危急值报告制度、流程、制定检验危急值 生化检验的制度、流程、操作规程、表格 临床检验的制度、流程、操作规程、表格 免疫检验的制度、流程、操作规程、表格 细菌检验的制度、流程、操作规程、表格

（二）医学影像质量管理（20分）影像中心

3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设臵、布局、设备设施符合?放射诊疗管理规定?，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。(6分）

①?放射诊疗管理规定?文件

②布局图、检测评估报告、?放射诊疗许可证? ③设备清单、服务项目表

④科室人员排班表及分工（X线影像、CT能提供24小时检查服务） ⑤科室人员排班表（超声检查能提供24小时检查服务）

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3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 ①科室人员相关信息及各种资格证书； ②科主任资质档案

3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

①制订?科室紧急意外抢救预案?及抢救措施，科室人员要掌握抢救措施 （碘过敏、心肺复苏等）

②配备急救所需药品、血压计、氧气筒

③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程，有相关人员的通讯录。 3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）

3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

①科室工作制度 ②技术操作规范 ③科主任职责 ④诊断医师职责 ⑤技师及技术员职责 ⑥查对制度 ⑦熟知本人职责。

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程（悬挂至机器旁），质量控制方案，质控记录；

②有使用记录、有定期保养记录（工程师到场保养、维护及维修记录）； 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。

①随机抽取若干张片（含片号）进行图像质量的评定及分析，有相关记录、评定时间。

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3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 ①诊断报告流程 ②审核制度 ③诊断报告时限规定

④抽查5份2014.09-2015.09的诊断报告 3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。

①疑难病例分析制度及疑难病例分析记录（有病人的详细病例及信息） ②读片制度及读片记录（有病人的实际病例信息），随访制度及记录（有实际的随访病例及随访结果）。

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

①医学影像设备定期检测、放射安全管理制度 ②环境评估资料

③医学影像设备定期检测资料

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 ①受检者防护制度及措施

②放射工作人员职业健康管理制度及措施 CRCT检查流程（上墙）。 危急值报告制度、范围及流程。

四、其他科室质量管理（85分）资料目录

（一）手术治疗管理（20分）资料目录

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