工程名称 ｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 建设依据 ｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 工程地点 ｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 建设单位 ｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 设计单位 ｜ ｜设计负责人 ｜

－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ 施工单位 ｜ ｜技术负责人 ｜

－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ 监理单位 ｜ ｜监理负责人 ｜

－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ 计划开工日期｜ ｜计划竣工日期｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 建设｜ 规模｜

－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 工程｜ 技术｜ 标准｜

－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 工程｜ 概况｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

表二

编号＿＿＿ 公路工程质量监督通知书 工程名称＿＿＿ 监督单位＿＿＿ 一九 年 月 日

根据交通部《公路工程质量监督暂行规定》和＿＿＿＿＿＿＿＿规定， 工程由我站进行工程质量监督。我站将按下述监督计划由＿＿＿＿＿＿＿＿ 监督工程师、＿＿＿＿＿＿＿＿监督员对该工程进行质量监督。本项目监督 负责人为＿＿＿。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 监 督 工 作 计 划 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 监 督 工 作 计 划（续） ｜ ｜监督负责人： （站章）｜ ｜ 年 月 日｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：１、本通知书由质量监督站审核建设单位上报材料后，结合工程实际，制定监督计划 并填写。送相关建设、设计、施工、监理单位各一份，质监站留存两份。

２、监督工作计划主要包括监督人员的工作划分、职责和监督方式、方法、步骤、时间 安排（或抽查）以及对建设、设计、施工、监理单位配合质量监督的要求等。 ３、表格不够时可附页。 表三

公路工程质量抽查意见通知书

编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 工程名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 施工单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监理单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜质量情况及处理意见： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜监督人： 年 月 日｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜处理结果： ｜ ｜ ｜ ｜施工负责人： ｜ ｜监理负责人： 年 月 日｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：本通知书发施工单位３份，２份作为回执。发监理单位１份。

表四

公路工程质量鉴定证书

证书编号＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜工程名称｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜工程地点｜ ｜建安投资｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜技术标准｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜建设单位｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜设计单位｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜施工单位｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜监理单位｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 开竣工时间 ｜ ｜初验等级｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜施工单位｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 鉴 定 意 见 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜质量等级＿＿＿＿＿ （站章）｜ ｜鉴定负责人＿＿＿＿ 年 月 日 ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：本鉴定书送建设、设计、施工、监理单位各一份，质监站存档一份。