表4—1

序号 设施名称 主要职业病防护设施、应急救援设施配置表

型号 固定资产原值 （万元） 使用车间 岗 位 用途 生产厂家 启用时间 使用状态 填表人： 部门负责人：

注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；

3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。

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表4—2 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表

序号 检修/维护/更换部门 检修/维护/更换时间 设备、设施名称 所在车间岗位 检修/维护/更换负责人 备注 注：1)本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；

2)本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

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职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录

监测部门： 表5-1

监测 日期 车间/部门 岗位或工种 职业病 危害因素 接触限值 监测结果 是否达标 监测人 备注 注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。

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表5-2

检测/监 车间/部门 测日期 超标岗位 或工种 职业病危害因素检测/监测超标整改一览表

接触 限值 检测/监测结 果 检测/监测 机构/部门 整改措施 复查结论 复查时间 复查人 职业病 危害因素 注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。

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